【马家驹：三仁汤-湿邪代表方的几个重点】

三仁汤是吴鞠通治疗湿邪的一个代表方，从三焦论治。“胸痞”点出了湿邪的一个突出症状，治疗以宣畅气机为主，上焦宜宣，中焦宜畅，下焦宜渗。

治疗湿，重视气机的宣畅

湿邪的几大基本特点：湿为阴邪，湿阻气机，易伤阳气，易犯脾胃，同时其性粘滞缠绵难愈。湿邪在里，首先要知道它最容易影响于人体的气机，湿邪易犯脾胃，最容易影响的就是脾胃的气机。我们在治疗这个湿的时候，格外重视气机的宣畅。

温病，是卫气营血和三焦论治两套体系相结合

祛湿法中，三仁汤是我们最为熟悉的一个方剂，吴鞠通给我们提出了一个湿邪的治疗原则，那就是三焦论治。温病其实为两大类，一类是单纯的温热类疾病。它是按照卫气营血所论治的。如果这个热夹了湿，就成了湿热。湿热论治就是这个湿是在上焦、中、还是在下焦这样来论治。所以温病是两套辨证体系，卫气营血和三焦论治相结合。

外湿和内湿的区别

对于湿，有外湿和内湿的区别，外湿当然是由外而来，感受的是湿邪，常与风邪相合，如风湿邪气。有时湿邪又可以和其它邪气相互夹杂，比如说冒犯暑湿、感受风湿、湿热等等。

湿邪在里属于内伤疾病之一，属于内湿。内湿的生成往往是归属于太阴病的范畴，从脏腑角度而言，往往和脾是有关系的。比如说脾虚不健运的话就容易产生内湿；有内湿的情况下呢，又容易招引外湿，这也是“内外合邪、同气相求”理论在临床中的体现。

三仁汤分析

吴鞠通通过三仁汤，提出上焦宜宣，中焦宜畅，下焦宜渗。

上焦宜宣，“宣”的是什么？宣的是气啊！我们说“肺主气司呼吸。”肺又主一身之气，气化则湿易化，所以非常重视这个肺气宣发的作用。代表药就是杏仁。

中焦宜畅，畅的是什么？畅的是脾胃的气机，所以三仁汤里面有什么？有半夏、厚朴、包括白蔻仁等，也都是在运化脾气的功能。

下焦宜渗，淡渗利湿，用生薏仁、通草。当然因为湿热，还需要清热利湿，滑石、竹叶清热利湿，一方面清热，一方面祛湿，引热邪从小便而去。

湿邪的关键辨别指征

湿热病篇第一条，薛生白提出的的湿热病的提纲证是什么？他说：“湿热证始恶寒，后但热不寒。汗出、胸痞，舌白，口渴不引饮。

其中的一个“胸痞”就点出了它的一个突出症状。我们都说湿邪入里易犯脾胃，易阻气机。可见脾胃气机是容易被湿邪郁阻。我们再看三仁汤条文中的症状描述：“胸闷不饥”。胸闷不饥跟湿热病篇薛生白描述的“胸痞”一样。胸为阳位，都强调的是一个中焦脾胃气机不通郁遏所导致的胸闷或者胸痞。面色淡黄，湿阻脾胃气机，脾之色为黄，所以临床见到脾胃不运的人，面色多萎黄或者暗黄。

在暑湿天气的时候，脾胃功能被湿邪所郁遏的时候，表现症状首先是胸闷、脘痞、呕恶、纳呆这样的中焦气机不畅的症状。

所以薛生白在湿热症提纲症里面，把胸痞作为一个标志性症状。其实就是体现了湿邪对中焦气机的影响。我们说中焦宜畅，畅的就是气机的问题。畅运中焦很重要，中焦承上启下，类似于枢机作用，有运筹于帷幄之中，决胜于千里之外的感觉。而下焦宜渗，渗是淡渗利湿的作用。我们说淡渗利湿是祛除水饮的方法。

案例分析

2009年，硕士研究生毕业之后我回老家工作，当时在西医院从事临床工作，当然是中西医结合了。当时在心内科病房收了一个急性期脑埂塞的的老年男性患者，70多岁，给我印象最深的就是，整个的大白厚腻的舌苔，苔白厚腻，特别明显，所以印象很深刻。其它症状记不清楚了，只记得当时开了三仁汤的原方，没有加减。

等三天之后再去看的时候，发现整个舌苔已经退的干干净净，已经变成舌淡苔薄了，症状的也是在明显缓解，当时没有留下具体的病案资料，但是对这个病例的印象极其的深刻。

三仁汤是一个宣上畅中渗下的法，常常被我们作为湿热治疗的代表方。湿热证经常用它来做底方去治疗。有的时候呢，如果湿多热少，甚至是寒湿的时候，三仁汤里边可以去滑石、竹叶，加上一些干姜之类的，把清热利湿转化为一个温化寒湿的治法了。水饮明显的，茯苓、泽泻可以加入，脾虚不运的话，四君子汤也可合入。

强调舌苔

痰饮水湿的舌苔，典型的是苔白或苔腻，典型的舌脉足以能够帮助我们判断六经归属和痰饮水湿。比如在三仁汤条文当中提出的是“舌白不渴”，在薛生白湿热病篇中，提出来的是“舌白，口渴不引饮”，是非常相似的。这里的舌白、口不渴或不引饮，都体现的是湿为阴邪，没有化热或湿邪重热邪轻的时候，苔是白的。如果舌由白转黄，说明湿邪化热，就从湿重转变为热重了。