最近遇到一个 PICC 并发导管相关性感染的病例，现把处理经过分享如下。患者，女，54 岁。因「左乳癌术后 17 年余，要求治疗」于 2021-08-04 入院。入院时体温 37.1℃，脉搏 90 次/分，呼吸 19 次/分，血压 140/83 mmHg。完善各项检验检查后拟择期化疗。2021-08-05，护士为患者更换 PICC 敷贴时发现穿刺点发红，无明显分泌物，也无明显疼痛，但见导管连接器上有血迹残留未清洁干净。经了解，患者入院前 3 天在洗澡时局部曾有进水，当时没有异常就未上医院进行维护。考虑存在穿刺点感染，皮肤用酒精 碘伏消毒后，再用酒精将碘伏清洗干净，穿刺点局部放了康惠尔银离子藻酸盐敷料，外层用 3M 透明薄膜敷料进行固定。2021-08-06，患者诉局部疼痛较前一天有所加重。因穿刺点放了银离子藻酸盐敷料，看不到局部有明显的红肿现象。
揭开敷料后评估，见穿刺点红肿范围较前一天略有增大，穿刺点无分泌物，皮下可触及一个 1 cm * 1 cm 的硬结。留取穿刺部位分泌物培养，静脉输注 0.9% 氯化钠注射液 阿莫西林克拉维酸钾 1.2 g q8h，局部继续予银离子藻酸盐 透明敷料，2 天一次换药。2021-08-08-19:40，患者感觉局部疼痛明显加重，手臂不能抬起。夜班护士根据患者情况，予重新换药一次，局部改用银离子藻酸盐敷料 水胶体透明贴进行固定。2021-08-09，分泌物培养结果报告提示金黄色葡萄球菌（ ）、环状芽孢杆菌（少许），药敏结果提示：阿莫西林耐药。根据药敏结果，停用阿莫西林/克拉维酸钾，改为 0.9% 氯化钠注射液 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5g q8h 静脉输注，至 2021-08-15 停药，共输注 7 天。2021-08-11，局部红肿疼痛症状已明显缓解，红肿范围较前缩小，穿刺点无明显分泌物，皮下硬结约 2 cm*2 cm 大小。后续根据患者主诉及穿刺点局部情况，每 2～3 天换药一次。患者住院期间体温最高为 37.7℃，经治疗，穿刺点红肿疼痛症状消失，局部感染症状得到控制。考虑到患者一般情况较差，暂停本周期化疗，于 2021-08-19 出院。通过对该导管感染病例的处理，有几点体会分享如下，欢迎大家留言提出观点及建议。导管相关性感染（CRI）包括导管相关性局部感染和导管相关性全身感染。导管相关性局部感染是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在 2 cm 以内，未伴随血流感染。诊断定义为局部自发或经触压后脓液渗出，无需细菌学依据；穿刺部位的红肿、发热、硬结（三者中任两者），及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性。导管相关性全身感染是指与导管相关的菌血症，多数表现为发热及寒战，血培养可阳性或阴性。怀疑导管相关性感染时，常需采集穿刺点分泌物培养送检，但炎症早期并不一定有分泌物，如 2021-08-06 第一次采集时局部只有发红及皮下硬结，通过稍用力挤压，挤出少许白色的分泌物。需要注意的是，在采集穿刺点分泌物时，局部需用生理盐水清洗穿刺点及周围皮肤，再用一次性无菌拭子用生理盐水湿润后采取，而不是直接在穿刺点采取脓血性渗液。
临床上对于抗感染治疗常规都是按照流程执行：确定感染存在 → 留取病原学检查标本 → 评价感染程度 → 分析可能的致病菌（G 、G-）→ 经验性抗感染治疗 → 48~72 h 后评价抗感染疗效 → 再根据病原学报告结果分析和治疗结果调整方案。
该患者从发现穿刺点发红时开始抗感染治疗，在开始治疗前 3 天，红肿疼痛症状并未减轻且日益加重，待培养分析结果出来，对阿莫西林/克拉维酸钾是耐药的，再改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠治疗后症状缓解明显。
该病例提醒我们，临床上实际情况要比常规流程来得复杂，对于抗感染药物的选择，如何根据患者病情、感染特点及抗菌药物的特性进行合理选择和方案调整，需要我们不断学习和总结经验。当出现导管相关性感染等并发症时，对于是否可以继续保留导管？什么情况下需要拔除导管？何时拔管？等问题往往有不同的观点。文献报道，关于拔管指征，目前尚无证据说明中心静脉导管的最佳留置时间，因此，不能仅根据留置时间判断是否拔管。应每日评估导管继续留置的必要性，根据治疗需要、导管相关症状和体征决定是否可以拔管。当治疗不再需要、出现导管相关并发症且未能解决时，应考虑拔管。值得一提的是，不建议单凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置。决定是否拔除导管前需要通过临床判断，鉴别是否有其他部位的感染或者非感染性因素导致的体温升高。临床发现，出现伴有或不伴有寒战的体温升高或者炎症以及穿刺部位有脓性分泌物并非是诊断血流感染的可靠指征。如案例中的患者，虽然分泌无培养结果提示金黄色葡萄球菌感染，局部红肿疼痛明显，但经过有效的抗感染治疗，导管最终还是保留下来并在继续使用中。参考文献
1. 李秀华，吴欣娟，主编. 导管相关性感染防控最佳护理实践专家共识. 北京：人民卫生出版社，2018.
2. β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识（2020 年版）.
3. 中国感染病相关专家组. 中国产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识（2014 年版）. 中华医学杂志，2014,94（24）:1847-1857.
4. 魏力，主编. 伤口护理实践快速成长手册. 北京：人民卫生出版社，2019.
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