李士懋用补中益气汤

导读

金元四大家李东垣先生有一首名方叫“补中益气汤”，是甘温除热法的代表方剂。而通过甘温之法所除的“热”就是“阴火”。在临床上，“阴火”的表现多种多样，发热、胸痛、腹泻、腿疼等都有可能。国医大师李士懋先生善于通过脉诊辨证，应用补中益气汤治疗千奇百怪“阴火”疾病，今天通过两则医案带大家见识一下——

从阴阳辨证角度看，仲景开中医学之法门，后世诸家虽各持己见，实则是对仲景三阴三阳、平脉辨证理论体系的补充。从这个角度看，治疗三阴三阳六经的方子就不仅仅是《伤寒杂病论》中所列出的了。

李士懋教授常言诊病处方要“师其法而不泥其方，守绳墨而废绳墨”，如此临证方能“从心所欲不逾矩”了。

金元时期李东垣创立的“脾胃”学说及其代表方“补中益气汤”，实则是对仲景太阴病的补充。脾虚发热以甘温之法治之，乃东垣的一大发明，即李东垣所称谓的“阴火”“贼火”。

其产生的机理在《内外伤辨惑论》《脾胃论》等著作中都有阐述但不够清晰，致使后学多生歧义。

有鉴于此，李士懋教授在《经方时方案解》一书，中篇时方“补中益气汤”一节中对于阴火的成因及其机理作了详细地阐述：“五脏配属五行，金木水火土各代表一脏，是代表了该脏的全部功能。如水与木的关系，一般只云水能涵木，但是肾阳以温煦肝阳、肾精以充养肝血，则鲜有论者。土能克水，此水代表肾的全部功能，肾乃元阴元阳所居，土能克水，既制约肾水之泛滥，又能制肾中相火之上冲，这就是’土厚阴火自伏’的道理，也是土虚而阴火上冲的病机，其治疗大法，自当培土以治阴火。”

李士懋教授对补中益气汤的加减运用已到了出神入化的地步，兹摘其病例于下。

发热

李某，女，40岁，正定人。

2012年6月22日初诊。每到夏季脚掌发热如火烤感数年，时欲凉水冰敷。冬季手脚凉。寐不安，入睡难。心情抑郁，时右协胀痛。贫血十余年，血红蛋白90g/L左右，服西药“速力菲”及中药阿胶等无效。经带及二便尚可。脉弦缓减，舌可，右侧有瘀斑。

证属：脾虚阴火横逆。

法宜：培土以制阴火。

方宗：补中益气汤加味。

党参12g，生黄芪12g，白术10g，陈皮7g，升麻6g，柴胡7g，当归12g，葛根12g，桃仁12g，红花12g，丹参15g。

7剂，水煎服，日一剂。

患者服完上药后脚掌热已减大半，自己按原方服药二十余剂。后经电话随访脚掌热已除，令人惊奇的是十余年之贫血亦逐渐正常。

按：此案之脚掌热为气虚发热，既东垣所称谓“阴火”“贼火”者。李士懋教授在《火郁发之》一书，“火热的分类”一节中论述道：“当脾湿下流于肾时，则闭塞气机，肾中相火不能升降出入，失却其伴君游行于全身，辅君行事的功能，相火郁而成火热，东垣把这种火称为阴火。”

其治疗大法亦当培土，使土厚而阴火自伏。阴火横逆、气虚发热的表现可多种多样，可以是体温高甚至高热数月不解；也可以是身体某一部位的发热或火热的表现。如本案之脚掌发热数年而欲用冰敷者，也可是五官之一的热、痒、溃疡、疼痛等，变证多端。诊断其太阴虚火的关键在脉，正如东垣在《内外伤辨惑论》一书，“暑伤胃气论”中所云：“证象白虎，惟脉不长实为辨耳。”李士懋教授于此平脉辨证，临证见脉沉取无力，其脉位可浮可沉，伴见气虚之症时既诊为阴火。

腹泻

叶某，女，33岁，石家庄市人。

2013年7月8日初诊：腹胀小腹拘急、矢气胀减，纳差、大便每日2～3次，不成形，自觉前后二阴向下坠，但无突出物，精力不济，三个月。痛经4年，月经前后腰痛、腿痛，须服止痛药，甚时呕吐绿水，经期经量基本正常，经有血块。末次月经6月28日。西医检查：①子宫内膜异位症。②子宫腺肌症合并子宫肌瘤。脉弦按之阳减尺弦。舌淡苔薄白。

证属：气虚下焦寒。

法宜：益气温暖下元，补土生火。

方宗：补中益气加温阳之品。

党参12g，白术12g，茯苓15g，黄芪12g，升麻6g，柴胡9g，当归12g，炙甘草7g，肉桂6g，炮附子9g（先煎），干姜7g。

7剂，水煎服，每日一剂。

2013年7月26日二诊：7月23日经至现未净，仍有血块，痛经较前明显减轻，已不需服止痛药，偶心烦，其他症除。脉弦数按之阳减尺旺。上方14剂。

按：经言：“诸腹胀大皆属于热。”阴火的表现可多种多样，如本案之脉弦按之阳减而阴弦，平脉辨证，弦按之减症见腹胀、纳呆、大便不成形，辨为太阴脾虚之侯，前后二阴下坠为脾虚气陷所致。尺脉弦为少阴阳虚寒邪偏盛之象，经言：“阳气者，柔则养筋，精则养神。”少阴阳虚所以精力不济。

人是一个有机的整体，脏腑功能是相互制约的，如本案太阴脾虚失去对肾水的制约，上虚不能制下，再加肾阳不足下焦阴寒，龙雷之火随即上跃为患。当此之治自当培土以治阴火，此方用补中益气汤之意，加肉桂、干姜、附子温肾阳以行引火归元之职。二诊偶心烦，他症已除，此土厚阴火自伏，脉有弦数之意为阴去阳复的表现。