专家讲堂 | 李凡博士：自主神经功能试验的临床应用

自主神经系统是人类神经系统的重要组成部分，定义为不受意识控制的组织和器官，也称植物神经或内脏神经，分为中枢神经和外周（传入神经、传出神经）神经，临床上狭义的自主神经是指专门支配内脏的传出神经，由交感神经和副交感神经两部分组成。

自主神经系统的调节中枢包括大脑皮层、边缘系统、下丘脑、脑干及一系列复杂的神经元和神经核团。

自主神经系统的外周解剖分为中枢部分和周围部分。中枢部分包括交感中枢和副交感中枢，交感中枢是指脊髓胸腰段（T1~L3）侧角中间外侧柱。副交感中枢分为脑干（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经核）和脊髓（S2~S4）。周围部分分为节前神经元和节后神经元。

自主神经病学的研究内容

• 自主神经功能试验

深呼吸心率变化（HRBD）

Valsalva ratio （VR）

卧立位心率变化

心率变异性（HRV）

直立倾斜试验与脑血流自动调节功能研究

排汗功能试验

电生理学试验

• 自主神经生化学（递质学）
• 自主神经系统影像学：MRI、核医学
• 自主神经病理学
• 自主神经系统疾病治疗学

自主神经功能不全的临床评估

• 病史采集
• 临床体征
• 实验室检查
• 自主神经功能试验
• 生理功能学检查
• 病理学检查

病史采集

• 主诉

直立性低血压症候群：直立不耐受

腺体功能异常症候群：无汗、口干、眼干

泌尿生殖系统症候群：排尿障碍、性功能异常

消化道症候群：早饱、呃逆、便秘、腹泻等

• 伴随症状

运动症状：帕金森症候群

认知功能下降：DLB or VD

睡眠状况：SAS、RBD

• 既往史：糖尿病、病毒感染、自身免疫疾病、肿瘤
• 用药史：降压药、抗PD药物、酒精
• 家族史

临床体征检测

• 瞳孔：大小、对光反射
• 卧立位试验：血压、心率变化
• 皮肤：颜色、温度、泌汗
• 认知功能检查
• 运动系统查体
• 周围神经体征

实验室检查

• 代谢指标

血糖或HbA1C

甲状腺功能

血清Vit B₁₂

• 免疫学指标

血/尿免疫固定电泳（IFE）

抗体检测：α3gnAChR、ANNA-1（anti-Hu）、P/QandN-typeVGCCs

• 血清神经递质水平

Noradrenaline、dopamine、adrenaline

自主神经功能试验的目的

1. 评价自主神经病变的分布及严重程度
2. 诊断局限性自主神经病
3. 直立不耐受的诊断和评价
4. 监测病程变化
5. 评价治疗效果
6. 临床试验的工具

自主神经功能试验的分类

• 排汗功能评价试验
• 心脏迷走神经功能试验
• 交感神经功能评价
• 神经皮肤活检

排汗功能试验

• 体温调节发汗试验（TST）
• 定量排汗轴突反射试验（QSART）
• Silicone Impressions
• 定量直接和间接轴突反射测试（QDIRT）
• 皮肤交感发应测试（SSR）

体温调节发汗试验

• 室内温度和湿度：45~50 ℃，35%~40%
• 常用指示剂

茜素红粉（Alizarin red powder）（茜素红：玉米淀粉：碳酸钠=1:2:1）

碘和玉米淀粉

• 平均皮肤温控：38.5~39.5 ℃
• 口腔温控：至少＞基线体温1.0 ℃或38 ℃
• 主要发汗时间在30~65 min，最长时间不超过70 min
• 平均标准升高体温为1.2 ℃，平均时间为45 min
• 指示剂颜色改变

茜素红粉：从黄色到深红色

碘：从棕色到紫色

• 摄制发汗分布图

• 数据表示方法：TST%

体温调节发汗试验

几种常见的排汗异常定位特点

定量排汗轴突反射试验

• 标准测试部位

前臂

下肢近端和远端

足背

• 设备构成

N2气贮存器

热转换器

离子导入设备

湿度计

• 刺激方法：2 mA电流5 min导入Ach离子
• 监测数据：记录从基线到刺激后15 min的湿度变化

QSART示意图

排汗功能试验的定位价值

定位	TST	排汗运动轴索反射	举例
节前病变	异常	正常	下丘脑病变 脑干病变 脊髓损伤 MSA AAN 交感神经切除术后
节后病变	异常	异常	周围神经病 抗胆碱药物

心脏自主神经功能评价的原理

• 窦房结自主心率的支配

起源于疑核腹外侧的迷走神经纤维

• 呼吸运动对心率的影响

吸气：抑制迷走神经输出，心动过速

呼气：刺激迷走神经输出，心动过缓

• 升压反射

抑制心脏迷走神经输出

刺激交感缩血管中枢

• Valsalva动作对心率和血压的影响

对血压的影响：交感肾上腺素能神经元

对心率的影响：迷走神经

• 迷走神经调节早于交感神经调节

迷走反应时间：1~2 s

交感反应时间：5~10 s

心脏迷走神经功能评价试验

• 深呼吸心率变化（HRBD）

每分钟6次深呼吸

心率变化与年龄相关

• Valsalva ratio
• 立位即刻与平卧位心率比值

参考值＞1.0

• 静息心率频谱分析

心率变异性（HRV）：高频（＞0.15 HZ）代表迷走神经

心率对Valsalva检查的反应

• Valsalva rate（VR）：吹气后最长的R-R间期与吹气时最短的R-R间期的比值
• 正常值＞1.21
• 阳性值＜1.1

血浆自主神经递质监测

• 正常反应：NE-stand/NE-supine＞2
• 广泛性节后纤维病变

平卧位NE水平下降

站立后NE水平不升高

• 节前纤维病变

平卧位NE正常

立卧位NE比值下降

¹²³I-MIBG心脏摄取显像

¹²³I-MIBG心脏摄取减少的可能原因

1. 心血管疾病（CHF、AMI、室性心律失常、扩张性心肌病、Chagas disease、高血压伴左室肥厚、Brugada syndrome）
2. 神经系统变性病（PD、PAF、LBD）
3. 肝肾功能衰竭
4. 甲减

¹²³I-MIBG心脏摄取显像

其他检查

• 周围神经电生理学检查
• 头颅MRI
• 多导睡眠监测
• 胃肠动力学和尿动力学检查
• 组织病理学检查

皮肤活检（SFN）

腹壁脂肪活检：amyloidosis

自主神经功能试验总结

病例讨论——临床如何进行自主神经功能评价

现病史

青年女性，反复呃逆伴发作性意识丧失2个月。

既往史及个人史

既往史：5年和3年前曾因2次发热、头痛就诊于当地医院，曾查脑脊液压力升高、细胞数增多和蛋白增加，诊断“病毒性脑膜炎”，经抗病毒治疗后好转，没有遗留任何症状。3年前患腮腺炎，治愈。

个人史无特殊。

月经和婚姻无异常，8月前生育第一子时出现产后大出血（量约1600 ml）,曾行输血治疗。

家族史无类似发病者。

入院查体

体格检查：T 36.3 ℃，P 80 bpm，R 14 bpm，BP 100/68 mmHg（卧位），79/43 mmHg（60°斜卧位，HR 86 bpm）。体型偏瘦，平卧体位，无法耐受坐、立，全身皮肤干燥，皮温正常。双侧角膜云翳样改变，佩戴角膜镜。胸腹部皮肤颜色加深伴脱屑改变。

神经系统检查：神志清楚，言语流利。双侧嗅觉丧失，双眼仅有光感，眼底因角膜云翳状改变而无法窥入。左侧瞳孔直径约2 mm，直接对光反射未引出，间接对光反射迟钝。余颅神经检查未见明显异常。四肢及躯干痛、温觉正常，双下肢髂前上棘以下音叉震动觉略退。四肢肌力近端和远端均Ⅴ级，张力减低，未见不自主运动，指鼻试验和跟膝胫试验稳准。腹壁反射存在，双肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射消失，双侧足跖反射中性。双侧Chaddock’sign(-)。颈无抵抗，Kernig征阳性。四肢皮肤划痕试验未见异常，发汗试验检查全身皮肤未见出汗。

辅助检查

血常规、生化、感筛、IgM、IgA、IgG、ANCA、皮质醇、ACTH、生长激素、性激素、空腹胰岛素均正常范围。

ANA+ENA谱（2017-02-24）：ANA阳性（颗粒型：1:1000），dsDNA(-)，SS-A阳性（136），SS-B(-)。

脑脊液检查（2017-02-21）：压力95 mmH₂O，细胞总数500/mm³，有核细胞3/mm³，单个核细胞3/mm³，蛋白0.5 g/L，Glu 2.78 mmol/L（血糖5.0 mmol/L），Cl 126 mmol/L，神经节苷脂谱抗体（血、CSF）：GMI、GM2、GM3、GDla、GDlb、GTlb、GQlb抗体均(-)。

电生理检查：双正中神经、腓浅神经感觉神经传导速度正常，双正中神经、腓总神经运动神经传导速度正常，远端潜伏期正常。右尺神经F波传导速度减慢、左胫神经H反射未引出。双掌心、足心记录，交感皮肤反应均未引出。

心电图检查显示窦性心律（HR 99 bpm），肢导及胸前导联T波倒置。超声心动图：左室射血分数正常（67.9%），二尖瓣轻度反流，左房外侧壁可疑异常回声。

腹平片可见较多含气肠管影，右下腹可见肠管扩张，最宽处管径月7 cm。胃肠标志物示踪显像可见大部分示踪物7 h未通过幽门。上消化道造影可见胃排空延迟，十二指肠、空肠蠕动排空无异常。

病例特点

• 青年女性，急性起病，进行性加重，有自限性特点。
• 主要症状：①直立不耐受；②胃肠动力障碍；③腺体分泌减少；尿便障碍；⑤一次性感觉障碍。
• 既往史：两次“病毒性脑炎”病史；家族史：阴性。
• 主要体征：①直立性低血压；瞳孔扩大伴对光反射迟钝；③四肢浅感觉正常，双下肢深感觉略差；④四肢肌力正常，四肢腱反射消失；⑤脑膜刺激征(+)；⑥四肢皮肤干燥无汗。
• 辅助检查：①血ANA(+)，SSA(+)；②脑脊液轻度细胞蛋白分离；③电生理：感觉、运动神经传导速度正常，皮肤交感反应未引出。

自主神经功能试验

体位血压调节测试

脑小血管CO₂反应性

脑血流自动调节功能评估

自主神经及血流动力学试验小结

• 全自主神经功能不全

交感神经：Valsalva曲线；直立性低血压伴固定心率

副交感神经：Valsalva及深呼吸、体位心率变异

• 脑小血管自动调节功能

CO₂介导小血管化学机械性自动调节功能保留

平卧位儿茶酚胺水平

• 血去甲肾上腺素0.059 pmolm/l（0.51~3.2 pmolm/l）
• 多巴胺0.033 pmolm/l（0.07~0.68 pmolm/l）
• 肾上腺素0.27 pmolm/l（0.05~1.39 pmolm/l）

I-MIBG摄取心肌显像显示心肌交感功能减弱

发汗试验显示全身广泛性排汗异常

腹平片与上消化道动力学检查：食道测压

唇腺活检

光镜病理结果

• 神经外衣、神经内衣及小血管周围可见少量CD8阳性淋巴细胞和较多CD69阳性巨噬细胞浸润，一个小静脉官腔内可见栓子形成。
• 神经束内有髓神经纤维无明显减少。可见个别有髓神经纤维轴索变性。髓鞘碱性蛋白和神经丝染色显示无髓神经纤维密度显著下降，大有髓神经纤维保留。

小血管周围少量炎细胞浸润，可见较多CD68阳性巨噬细胞浸润

无髓神经纤维密度显著下降

定位诊断

周围神经

• 感觉（受累轻）
• 自主神经节后纤维：广泛受累

交感神经

• 心血管肾上腺素能神经元
• 汗腺胆碱能神经元

副交感神经

• 睫状神经节及节后纤维
• 支配泪腺、唾液腺副交感纤维
• 迷走神经纤维（心、胃）
• 腰骶副交感神经纤维

病因诊断

免疫性

• 急性自主神经病
• 急性感觉自主神经病（ASAN）
• 副肿瘤性感觉自主神经病
• 干燥综合征周围神经受累

遗传性：家族性类淀粉样变性

变性病：多系统萎缩

院内治疗

IVIG，甲强龙急速冲击，CTX，盐酸米多君，胃肠促动力药物。

患者于2017年5月出院，出院后时可乘坐轮椅，下地行走约100 m需坐下休息。

出院后留置胃管，腹胀及呃逆无明显缓解，2017年9月我院消化内科行经皮胃空肠造瘘术。

近期电话随访，患者目前口服强的松10 mg qd，可直立行走，未再有晕厥发作，进口进食持续呃逆，继续保留胃空肠造瘘。

患者2020年春节后呃逆症状完全缓解，已拔出胃造瘘管，目前可正常行走，正常进食。

总结

自主神经功能试验是自主神经系统疾病定位诊断和定性诊断的基础。

自主神经功能试验可评价病变严重程度。

自主神经功能试验是评价治疗效果的重要工具。

专家介绍

李凡，博士，北京大学第一医院神经内科主治医师，2010年毕业于北京大学医学部，师从黄一宁教授，2014年4月至9月曾赴美国Duke大学学习临床研究设计。负责主持北京大学第一医院直立倾斜实验室日常工作。中国微循环学会神经变性病专业委员会青年委员。

主要研究方向：自主神经系统疾病，脑血管自动调节功能评价，发表相关领域多篇学术论文。开设直立不耐受专业并门诊及脑小血管并随访门诊。2016年荣获北京大学第一医院优秀教师，2017年荣获北京大学第一医院优秀共产党员称号，北京大学第一医院第一届主治医师岗位胜任力大赛一等奖。

编辑 | 乔婷婷

审校 | 丁慧鑫

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