明明乙肝病毒已经转阴，停药后，为何还是得了肝癌

“医生，我是一名《肝博士》杂志的读者，我有一个问题······”站在我面前的小伙子说话声速快、音调高，看上去还有一些激动，我请他坐下来慢慢说。

他拭了拭头上汗珠，接着往下讲：“有一位慢性乙肝患者按照医生指示，规范地服用了抗病毒药物，疗程4年半，HBV DNA转阴，用你们医生的话说，叫做'持续性病毒学应答’，转氨酶正常了，症状当然早就消失了。可是，停药后却得了肝癌。钱白花了不说，还让肝癌找上门来，现在，他，他走了······”

他的嘴唇哆嗦几下，眼里含着泪珠，我让他镇静一会儿再说。“他，其实就是我父亲，刚刚退休就抛下我们走了呀！”他突然拉住我的手：“医生，这得有一个说法吧？我很信任您，难道说我们就要认倒霉？有关医院和我们讲了很多大理论，搞得我们云里雾里的，再问，人家不理你了，难道说非要逼我们到法院去起诉？”

我安慰他，也说了不少同情、理解他的话，但他还是面带愠色，不知嘴里小声嘟囔着什么。医患之间最需要的是相互尊重和沟通，医患矛盾激化的主要原因是缺乏这二条。我以极大的耐心和真诚倾听这个小伙子的讲述。他手中还攥着一本《肝博士》，其中夹着他父亲的病历资料，我轻轻地翻开并反反复复地阅读，治疗用药的确很规范，没有发现大问题。

我给他倒了一杯水，缓缓说道：“小伙子，我特别同情你，你看，治疗4年多，却是人财两空，拿人心比自心，谁都很难接受。可是，每个人身体都有不同之处······”我从如下几方面问题给他解释。

1、我们应当了解乙肝抗病毒治疗的目标是什么？

2019年更新版《慢性乙肝防治指南》（以下简称《指南》）说，抗病毒治疗的目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒（HBV）复制（就是抑制HBV的繁殖），减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

其实慢性乙肝并不可怕，可怕的是并发症，即肝功能衰竭、肝硬化和肝癌等，治疗目标就是“延缓和减少”这些并发症的发生，并不是也不可能彻底地杜绝这些并发症的发生，怎样才能达到这一目标呢？

主要措施就是“最大限度地长期抑制HBV复制”，那么，我们又怎样才能实现这一措施呢？就是要正确的、规范的在专科医生指导下长期应用抗病毒药物。只要认认真真地这样做了，就能“延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生。”

为什么不能绝对地杜绝这些并发症（肝硬化、肝癌等）的发生呢？

重要的原因是我们现有的抗病毒药物还只是“抑制”HBV的复制，不能彻底清除HBV，如果有一天，世界上出现了能够彻底杀灭HBV的药物，将其从人体内“灭绝踪迹”，那么，与HBV相关的肝硬化、肝癌等并发症可降到极低，甚至为零。但还是不能说“绝对杜绝”的话，因为一个人感染HBV的时间很长，在没有应用抗病毒药物之前，可能已处于肝癌的潜伏期了，况且，没有感染HBV的人也会患肝癌，肝癌发生的原因并不只是HBV一个，其它如酒精、黄曲霉毒素等等。

回到小伙子父亲并发肝癌的话题，我们很细致地看了他带来的病历资料，他父亲是e抗原阴性慢性乙肝，虽然HBV DNA转阴了（＜104拷贝/毫升），但HBV并没有彻底被清除，其中HBsAg（表面抗原）定量仍然很高（≥1000 IU/ml），其定量越高，越增加发生肝癌的风险。

他父亲的抗病毒治疗并没有达到“理想终点”，只能算“满意终点”，还应坚持用药。现代治疗，除要求HBV DNA定量检测不到外，还要求HBsAg也检测不到，或者降到最低，这两个指标都达标了，就是临床治愈，到那时发生肝硬化、肝癌的风险才会极大减少。

2、还有必要应用抗病毒药物吗？

“最大限度地长期抑制HBV复制”并不能彻底杜绝肝癌等并发症的发生，人们一定会问，应用抗病毒药物还有什么意义？

我们应当知道，现代慢性乙肝治疗的“革命性进步”就是抗HBV药物的应用，或者说慢性乙肝的抗病毒措施是现代肝病治疗学上的一大突破。过去没有抗病毒药物时代（无干扰素类和核苷酸类药物），HBV横行无阻，肆无忌惮，医生只能给予“保肝药”维持，虽然暂时降低了患者的转氨酶，或者也可能使病情得到一些缓解，但没有“治本”的办法，眼看着患者慢慢走向肝硬化，甚至肝癌。

《指南》在“自然史”一段中指出，慢性乙肝如不加以干预，每年肝硬化发生率高达2%～10%，按我国有9000万慢性乙肝估算，每年就有40万～200万人发生肝硬化，多年累积起来，乙肝并发肝硬化的病例将是一个更加庞大数字。一旦发生肝硬化，而又疏于干预，导致乙肝相关的肝癌也会猛增（肝癌年发生率达3%～6%），即使无肝硬化，乙肝病毒感染者肝癌的年发生率仍然有0·5%～1%。因此，对HBV不干预不得了，对慢性乙肝患者不抗病毒不得了。事实是，自应用抗病毒药物以来，乙肝患者并发肝硬化已大幅度减少，HBV相关的肝衰竭锐减，HBV相关肝癌也出现明显减少态势，抗病毒药物立了大功，这是绝对不可否认的。

本文介绍的小伙子父亲发生肝癌仅仅是个别病例，不能以偏概全，更不能因噎废食，全世界的专家早已达成共识，慢性乙肝患者，只要存在适应症，就要毫无疑义地、及时地在专科医生指导下应用《指南》推荐的抗病毒药物（没有推荐的，坚决不用），不能犹豫，不能观望，不能怀疑，你要拒绝肝硬化吗？你要远离肝癌吗？你想结束慢性乙肝的困扰吗？那么，就请你快点应用抗病毒药物吧。

3、哪些慢乙肝患者距离肝硬化、肝癌更近一些？

医生要学习《指南》，患者和有关家属也有必要了解《指南》中的一些知识。《指南》认为，慢性乙肝患者发生肝硬化和肝癌的危险因素相似，也就是说，患者存在下列“危险因素”越多，距离肝硬化、肝癌的可能性就越近一些，但并不是说，你有一两条“危险因素”就肯定会发生肝硬化、肝癌；“危险因素”多一些，也不是必然会得肝硬化、肝癌，罗列这些“危险因素”只是让你提高警惕罢了。危险因素有：

1、年龄大，男性，发生HBeAg转换时的年龄＞40岁。

2、ALT持续升高。

3、病毒HBV DNA＞2000 IU/ml（相当于＞104拷贝/ml），HBeAg持续阳性。

4、HBeAg阴性乙肝，虽然HBV DNA低水平（＜2000IU/ml），但B或C基因型感染者，HBsAg为高水平（≥1000 IU/ml），也有发生肝癌的风险（本文介绍的病例就是这样患者）。这也提示，慢性乙肝患者要争取检测HBV的基因型。

5、HBV基因分型为C型。

6、HBV感染又合并丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）或艾滋病毒（HIV）感染。

7、嗜酒或肥胖。

8、进展为肝硬化（包括代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化）。

9、乙肝患者有糖尿病或直系亲属有肝癌病史。接触黄曲霉毒素。

小伙子由激动到安静，临走时他握着我的手微笑着说：“谢谢，今天我们之间的沟通太必要了，太好了。说实话，当年我父亲停药并没有取得医生的同意，这真是教训啊！”