汪诘杂谈 | 来稿选登：如何看待“每一滴酒都增加健康风险”的说法

柳叶刀论文考证

可能你听过这样一句话“每一滴酒都会增加健康风险”。2 年多前，有一阵子曾经特别流行，各大公号文章都会看到这样的标题。虽然，劝人不喝酒从道义上来说完全正确，而且我自己也几乎从不饮酒，但本着科学精神，我觉得矫枉也不能过正。实事求是，用证据和数据说话，才是我秉持的信念。

几乎所有支持“每一滴酒都有害健康”的证据都来自知名医学期刊《柳叶刀》于 2018 年 8 月 23 日发表《195个国家和地区的酒精饮用和负担》[1]。

这篇文章的数据来自 592 项相关研究，数据覆盖了 195 个国家和地区的 2800 多万人，研究的时间跨度也达到了 26 年。到目前为止，这仍然是所有与饮酒相关的研究中最全面的一个。

文章给出的结论是：2016 年，饮酒是全球人类死亡和残疾的第七大风险因素。在所有导致死亡和残疾的事件中，饮酒带来的风险最高。分别有 6.1% 的女性和 21.1% 的男性，致死和致残的原因都与饮酒高度相关。

该研究把包含 10 克纯酒精的任意饮料，定义为“1 单位饮酒量”。研究发现，即便是每天只喝一个单位的酒，也能观察到酒精对健康的伤害。因此，该研究认为：

酒精的安全剂量是零，建议全球应当进一步提高对酒精消费的控制，以零消费作为最终目标。

但我必须指出：“酒精的安全剂量为零”这是作者的一个推论，并不是直接的统计结论。下图的横坐标是饮酒量，纵坐标是健康风险。在这张定量图上，我们可以清楚地看到，当饮酒量小于 0.8 个标准单位时，风险曲线就平了。也就是说，在这张图上，饮酒量从 0 到 0.8 的人，健康风险全都是 1.0。所以，很多媒体的标题“每一滴酒都增加健康风险”，显然是过度解读了原始论文。

但比这更重要的是另一个问题。这项研究所采用的数据全都是医疗数据。这些数据本身反应的就是饮酒与健康伤害之间的关系，但是饮酒给健康带来的积极影响，完全没有被这项研究考虑在内。

饮酒肯定不是直接喝酒精。这项研究把各种酒类饮料直接转换成纯酒精的剂量，就忽视了酒类中含有的其他物质对健康产生的影响。当然，这些影响可能是正面的，也可能是负面的，但不管怎么说，这都会导致实验结果出现偏差。

这项研究还对饮酒的方式进行了一个假定，即“假设饮酒模式一致”。这个假设带来的偏差可能更大。同样是平均每天饮酒 8 克，每天都喝半瓶啤酒，和月底一次性喝掉 15 瓶啤酒，这两种饮酒方式带来的健康伤害显然不同。如果一个人一年都不喝酒，只在年底的最后一天把所有的酒都喝完，那几乎可以肯定会造成死亡。

试想我们日常的喝酒模式是偶尔喝一顿大酒，还是每天细水长流呢？由于喝酒常常发生在聚会的场合，显然是一次性喝很多酒的概率更高一些。这样一来，把某次喝大酒的量平均到每天，并强调其产生的健康风险，显然高估了饮酒的危害。换句话说，即便是那些平均每天饮酒不足 8 克的人，其实单次饮酒的总量也会远远超过 8 克。而在他们身上，并没有观察到统计学意义上的健康风险。

实际上，我刚才提到的这些变量控制问题，几乎是所有健康类研究的共同难题。因果关系需要严格控制变量，但现实生活却又充满了干扰变量。

因此这篇论文发表后，来自同行的质疑一直没有断过。仅在 2019 年 6 月 5 日的《柳叶刀》杂志上，就一次性发表了 4 篇对这项研究的质疑文章。

有人质疑这项研究相对风险的计算方法有问题：这项研究把各种饮酒量对应的健康负担与一般情况下的健康负担做对比。但是，只有跟不饮酒的人做对比才能体现酒精在其中的作用[2]。

还有人指出，这项研究只着重于 23 种病症[3]，其中大都是与衰老相关的疾病。而作者只把结论归因于酒精而非寿命，这本身也有失偏颇[4]。

有人认为饮酒本身是一种复杂的生活习惯，饮酒背后的问题不仅仅是酒精，还存在过量饮食、睡眠不足、体重超标等其他重要因素。如果理想化地测定酒精的摄入，可能会得出完全不一样的研究结论。把所有问题归因给酒精，显然是不妥当的。

还有人重新研究了这些数据，发现了 2 个耐人寻味的事实：同样是 2016 年，饮酒量高的地区人均期望寿命也高[5]；每 10 万人的患病人数，每日饮用 1 单位酒精的人，比每日不饮酒的人只多了 4 人而已[6][7]，这是否真的具有统计学上的意义？

原文的主要作者虽然认可了一部分批评，但并没有针对所有的质疑点一一回复[8] 。之前最吸引大家眼球的点，即“酒精安全剂量是零”这个结论也被巧妙地回避了。作者强调回应说：全球范围酒精造成的健康负担是巨大的，大约是烟草的一半，大家讨论安全剂量是否为零，没有抓住本文重点，我们应该一起解决饮酒造成的巨大疾病负担。

世卫组织的态度

其实，批评这篇文章的人并没有想要为酒精的危害洗地。只不过批评者阐述的是一个科学问题，而论文作者说的其实是一个社会问题。健康问题关系到每个人的切身利益，饮酒带来的健康风险是切身利益，戒断饮酒带来的心理不适也是切身利益。这类问题不仅难以进行绝对客观的研究，更难以给出准确的结论。

比如，在世界卫生组织的网站中，与酒精和健康话题有关的内容主要有：酒精的事实清单[9]和 2018 年 9 月发布的《酒精与健康全球状况报告》[10]第四章[11]。然而这两个地方都没有关于酒精的安全剂量的明确表述 [12]。

在饮酒导致的健康风险的网页里[13]，原文写到：

因为任何酒精饮用，都与一些短期和长期的健康风险相关，因此很难定义获得普遍共识的基于人口的低风险饮酒阈值。

结合这句话的上文，我认为世卫的观点是：尽管酒精对健康的危害是确定的，但无法定量到每一滴酒都增加健康风险。

这句话算是说到很多科学家[14][15]的心里去了：虽然大家都认为酒精有害的可能性更大，但都没有给出具体的和针对群体的量化指标。现在我们已经知道，人体代谢酒精的能力与基因高度相关。这样，同等剂量的酒精对于不同基因的人来说，造成的危害差别也极大。所以，定义一个酒精安全剂量，既没必要，也不科学。

谈到了基因，就不能回避酒精带来的另一个敏感问题，即酒精致癌。2012 年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（IARC），将酒精列为一类致癌物[16][17]，这可吓坏了很多爱喝酒的人。毕竟癌症号称众病之王，这可不是闹着玩儿的。但是，可并不是每个喝过酒，或者不小心接触过酒精的人都会得癌症，所谓的“一类致癌物”，其实并不像字面看起来那么可怕。致癌问题依然还是一个概率游戏。

同样被列入一类致癌物的，还有一些我们日常生活中会经常接触到的东西，比如太阳辐射、咸鱼干、加工肉等。

就像大家还是会晒太阳，我还是偶尔会吃家乡带来的咸鱼干一样。所以“一类致癌物”并不意味着碰一下就要患癌，对致癌物分类方法需要有一个正确的理解。

一类致癌物的意思是该物质与癌症之间存在明确的因果关系，而不是说明它的致癌能力有多强。比如同样都被归为一类致癌物，砒霜的致癌能力要比咸鱼强太多，而吸烟的致癌能力也远高于晒太阳。

出于对人体实验伦理[18]的缘故，不是所有致癌物都能通过实验方法，测出对人体的具体致癌剂量。

正确对待喝酒的风险

那么，酒到底应该怎么喝才对呢？我们不妨看看中美两国分别在居民膳食指导的相关文件中给出了哪些建议。

《中国居民膳食指南科学研究报告 2021》[19]中列出了一些酒精摄入过多会增加的风险[20]，并且「不推荐任何人饮酒，特别是儿童少年、孕妇、乳母以及慢性病人群，成年人如饮酒应限量」。

在新版《美国居民膳食指南》[21]中，对酒精的建议更具体：达到法定饮酒年龄的成年人，可以选择不饮酒或适量饮酒。不推荐不饮酒的人，以任何原因开始饮酒。如果饮酒，男性每日不超过 2 杯，女性不超过 1 杯[22]。

注意，这里的一杯并不是一个含糊的量，《美国居民膳食指南》把含有 14 克纯酒精的酒精饮料，定义为 1 杯。这里说的 1 杯酒，对应普通 5% 酒精度的啤酒大概 340 克，也就是一个易拉罐的量；12% 酒精度的葡萄酒大概 140 克，40% 酒精度的烈酒大概 40 克。

这里说的“每日”，也不是几天饮酒量的平均值，而是任何一天的饮用量上限。特定人群如孕妇或病人等，应该禁止饮酒。从膳食营养的角度，这份指南还指出：酒精含有的卡路里很高，如果饮用酒精，需要慎重考虑每日卡路里的摄入量，避免增加和肥胖相关疾病的风险。

话说回来，虽然“每一滴酒都增加健康风险”的说法并没有依据，但饮酒确实可能引发各种健康问题。所以，能不喝酒尽量别喝酒，实在割舍不下，每天喝一个罐装啤酒，或者半杯葡萄酒或者小半杯白酒，也并不是喝毒药。

人生是一场概率游戏

关于饮酒致癌争论的本质，其实是每个人对概率游戏的不同理解。

评估各种行为的投入、产出和风险，本来就是人生中必然面对的挑战之一。饮酒致癌不会必然发生，但如果长期重复，就算是小概率，也会变成几乎必然发生的事。

就比如单次闯红灯，出意外的可能性其实不算大。但如果一个人经常闯红灯，那么出现交通事故也只是时间问题。再比如买彩票，如果每期都买，中奖只是时间问题，只不过付出的成本极大概率是高于奖金收益的。同理，偶尔少量饮酒并不是洪水猛兽，但如果长期大量饮酒，患上癌症就会积累成为大概率事件。

每一次细胞分裂，细胞核中的DNA分子就会自我复制，大约每 10 亿次复制就会发生一次错误。绝大部分复制出错的细胞，都会被免疫系统自动清除。但也会有极少数最终逃过免疫系统的追杀而发生癌变。

复制出错是 DNA 分子內秉的特性。无论我们的生活习惯有多健康，也仍然必须面对患上癌症的风险。这不需要什么外部的诱因，无论我们的生活习惯有多健康，都无法避免。我们活得越久，细胞分裂的次数就越多，我们患上癌症的概率自然也就越大。所以，某种意义上讲，长寿也是一种致癌因素，活得越久，风险就越大。

我们本来就生活在各种风险的包围中。生活中的每一个小决定，都是在做概率的选择。学会用统计的眼光看世界，能帮你减少焦虑，看问题也会更通透。我相信，看完本文的读者中，肯定会有人减少饮酒，也肯定有人会继续享受“干了这一杯”的快乐。但不管如何选择，你都能明明白白地选择。

作者：六弦，本文仅代表作者个人观点

信源

1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31310-2/fulltext
2. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30726-3/fulltext
3. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30725-1/fulltext
4. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30713-5/fulltext
5. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30713-5/fulltext
6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30728-7/fulltext
7. 每10万人一年内得23种病之一的人数，从914人上升到918人
8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30706-8/fulltext
9. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol
10. https://www.who.int/publications/i/item/9789241565639
11. 其中4.2.2.2和4.2.2.5分别表明酒精对糖尿病和缺血性中风有一定的净保护作用。
12. 世界卫生组织目前对控制酒精的主要目标是「在全球范围内减轻有害使用酒精（Harmful use of alcohol）造成的卫生负担，挽救生命，预防伤害和疾病，从而增进个人、社区以及整个社会的福利。」
13. https://www.who.int/health-topics/alcohol#tab=tab_1
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26997174/
15. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30134-X/fulltext
16. https://monographs.iarc.who.int/list-of-classifications
17. 2012年IARC分别将Alcohol beverages（酒精饮料）、Ethanol in alcohol beverages（酒精饮料中的乙醇，也就是酒精）、Acetaldehyde associated with consumption of alcoholic beverages（酒精饮料的代谢产物乙醛）。有些文章提到1987纳入致癌物分类的，其实并不是酒精
18. https://en.wikipedia.org/wiki/Guidelines_for_human_subject_research
19. https://www.cnsoc.org/bookpublica/422120200.html
20. 少量（<=12.5克每天）、适量（12.6~37.4克每天）、过量（>=37.5克每天）饮酒都会增加痛风的风险，分别为不饮酒的1.16倍、1.58倍、2.64倍」；「酒精摄入量为7克每天时，对心血管疾病达到最高保护效果，摄入量大于24克每天时，失去保护效果，过量饮用会增加疾病风险。
21. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2021-03/Dietary_Guidelines_for_Americans-2020-2025.pdf
22. 《美国居民膳食指南》把含有14克纯酒精的酒精饮料，定义为1杯。这里说的1杯酒，对应普通5%酒精度的啤酒大概340克；12%酒精度的葡萄酒大概140克，40%酒精度的烈酒大概40克。