中医内科学——心痹

1. 胸痛,若瘀血、痰浊、寒凝祛除后,治法宜应为

A.培补阳气

B.补益心血

C.气血双补

D.滋阴养血

E.脾肾两补

2. 丹参饮治疗胸痹适用于

A.血瘀重型

B.血瘀轻型

C.阴寒盛型

D.痰浊盛型

E.阳气虚衰

3. 寒凝心脉证的主要特征是

A.胸部刺痛,固定不移

B.胸痛彻背,感寒病甚

C.胸痛灼热,烦闷不适

D.胸中闷痛,心悸不宁

E.胸痛咳喘,烦闷发热

答案与解析
1.【正确答案】 A
答案解析:胸痛,若瘀血、痰浊、寒凝祛除后,其治疗方法当着重温补阳气。
2.【正确答案】 B
答案解析:丹参饮具有活血化瘀,理气止痛之功效,适用于胸痹血瘀轻者。
3.【正确答案】 B
答案解析:寒凝心脉证证候:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
细目二 胸痹
 
要点一 概述
胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如室,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
要点二 病因病机
(一) 病因
胸痹的致病原因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚,导致心、肝、脾、肺、肾功能失调,心脉痹阻而产生本病。
(二) 病机
 
胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。胸痹发展趋势,由标及本,由轻转剧。轻者多为胸阳不振,阴寒之邪上乘,阻滞气机,临床表现胸中气塞,短气;重者则为痰瘀交阻,壅塞胸中,气机痹阻,临床表现不得卧,心痛彻背。胸痹病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。
 
要点三 诊断与鉴别诊断
(一) 诊断依据
1.胸痹以胸部闷痛为主症,患者多见膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。
2.常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧,严重者可见胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。
3.多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发,亦有无明显诱因或安静时发病者。
(二) 鉴别诊断
1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咳痰等肺系证候。
2.胸痹与胃痛心在脘上,院在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。
3.胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。
要点四 辨证论治
(一) 辨证要点
首先辨标本虚实,其次辨病情轻重。
胸痹总属本虚标实之证,故需辨别虚实,分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者:闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞:胸部窒闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。本虚者:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。
疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。
(二) 治疗原则
治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪入手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
(三) 证治分类
1.心血瘀阻证
证候:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
证机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。
治法:活血化瘀,通脉止痛。
代表方:血府逐瘀汤加减。
常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金。
加减:瘀血痹阻重证,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等,加强活血理气之功;若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药;若气虚血瘀,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代者,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品;若猝然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。
2.气滞心胸证
证候:心胸满闷,隐痛阵发,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有胃脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄膩,脉细弦。
证机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。
治法:疏肝理气,活血通络。
代表方:柴胡疏肝散加减。
常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。
加减:胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散;气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散;便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。
3.痰浊闭阻证
证候:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有心悸眩晕,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
证机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。
代表方:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
常用药:瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
加减:痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血;如痰热兼有郁火者,加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结;大便干结加桃仁、大黄;痰浊与瘀血往往同时并见,因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者的偏重而有所侧重。
4.寒凝心脉证
证候:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
证机概要:素体阳虚,阴寒凝滞,心脉痹阻,心阳不振。
治法:辛温散寒,宣通心阳。
代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
常用药:桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。
加减:阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通散寒之法,予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等;若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍。
5.气阴两虚证
证候:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦息乏力,声息低微,而白自汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细级或结代。
证机概要:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。
治法:益气养阴,活血通脉。
代表方:生脉散合人参养荣汤加减。
常用药:人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。
加减:兼有气滞血瘀者,可加川芎、郁金以行气活血;兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰;兼见纳呆、失眠等心脾两虚者,可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸枣仁收敛心气,养心安神。
6.心肾阴虚证
证候:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
证机概要:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。
治法:滋阴清火,养心和络。
代表方:天王补心丹合炙甘草汤加减。
常用药:生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶。
加减:阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤,清热除烦,养血安神;若兼见风阳上扰,加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。
7.心肾阳虚证
证候:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色㿠白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
证机概要:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
治法:温补阳气,振奋心阳。
代表方:参附汤合右归饮加减。
常用药:人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。
加减:若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿、喘促、心悸,用真武汤加黄芪、汉防已、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;若阳虚欲脱厥逆者,用四道加人参汤,温阳益气,回阳救逆;或用参附注射液40~60mL加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注。
编辑:六月底
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