JT叔叔慢慢教-47-甘草干姜汤方

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【6.30】 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两（炙） 干姜二两（炮）右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药四两 甘草四两（炙）右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

甘草二两（炙） 芒硝半斤 大黄四两（酒洗）右三味，以水三升，煮二物，取一升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，顿服之。

四逆汤方

人参二两 甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（炮①去皮，破八片）右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

阴阳两虚的治法

张仲景在他的文字里面告诉读者，阴阳两虚的时候要先补阳，不是先补阴，就是有这样子的一个意思透出来，而这样的一个意思，就诱导着日后学经方的人呢，会比其他派别的医者更习惯，或者更倾向于用阳药去治病，乃至于到了清朝末年，可以说有火神派的正式诞生。那其实这个思考，思想，在前面有没有出现，在前面条文有没有？其实有，比如说桂枝加附子汤，这个人阳虚出汗，汗流不止，从另一个角度也可以想说，这个人汗流不止，汗是水份，是津液，那你为什么汗流不止只加附子，不加这什么玉竹、石斛、人参呢？其实那个时候就已经透露出来。张仲景在救的时候，好像只救阳就好，阴的那边就不太管他。同学有没有看到这个调子？就像这种调子。

所以就是在这些条文，我们从里面看到一个道理，那在这个道理之外，我们可以到所谓张仲景的选择。张仲景的选择是，阴阳两虚就先救阳，或者是甚至是阳虚脱汗，我们不救这个汗，救这个阳虚。这样子一种选择。

那或者是說，如果以开药的技术来讲的话，将来同学可能不久都会学到那个桂枝新加汤，就是桂枝汤怎么样要加人参，那个时候新加汤跟桂枝加附子汤到底有哪里不同？乃至于说这个要加人参，那个要加附子，这也是个可以思考的点。就是，在什么层次的病我们可以用人参，什么层次的病我们用附子就好，这也是一个接下来要思考的事情。

那这里我们先从这个条文上面做一个最基本的整理。他说，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这一串的主症啊，到底是不是桂枝汤证啊？这其实，如果对我们初学者来讲，恐怕要是让同学投票表决，就一半认为是桂枝汤证，一半认为不是啊。所以这个像31条的话，张仲景就去问他老师说是怎么一回事，然后他老师还回答，可见呢遇到这样的状况，张仲景有一点不太有把握的样子啊。那我们来看，完全符合桂枝汤证的内容是什么？“脉浮，自汗出，微恶寒”，其实那个“微恶寒”，其实是有一点危险啊，为什么不是“恶寒”，而是“微恶寒”？那个“微”到底是干嘛？就像这个“恶寒，自汗出，脉浮”我们会比较容易认为他是桂枝汤证，可是呢他有一些其他的现象，一开始“小便数”，小便次数多，我们就会说，这个人应该是阳虚吧，因为如果是阴虚的话，是小便少，不是“小便数”，是小便变得又浓又黄，量又少，那可能就比较阴虚一点。那小便次数变多，那是气化机能的不健全，所以是阳虚。所以“小便数”，可以说给我们标识了一个阳虚的现象。

可是之后呢就“心烦”，那心烦就不一定是阳虚了，因为“烦”跟“躁”这两个情绪里面，“烦”比较是阴虚而阳亢，有热的，“躁”比较是阳虚的，失神的，失神的不自主动作称之为“躁”。那“心烦”的话，就是阴虚，就是有虚火啊，让你的心里面觉得很不舒服，情志上感觉到不舒服，所以这里“心烦”就是阴虚啦。那“微恶寒”的话，我们如果“恶寒”，就是表没有解，那说“微恶寒”，恶寒为什么会微啊，说不定就是因为这个人比较阴虚，身体有燥热的感觉，所以这个恶寒的感觉会变得比较淡一点。然后呢“脚挛急”，首先我们要知道啊，张仲景那个时代的中文啊，比如说要照《说文解字》来说的话，《说文解字》说“脚”是什么东西啊？“脚”就是我们现在说的小腿。那我们现在人穿鞋，穿袜子的那个“脚”，那个时代恐怕是称之为“足”。所以这个“脚挛急”就是小腿抽筋。那小腿为什么会抽筋啊？中国人说这个抽筋的这个筋是靠什么东西让它能够舒展开来的啊？要津液跟血液，那如果你津液不够，血液不够，不足以养你的筋的话，那你的这个筋就会缩紧，就会抽筋了,所以这里就是标识到血液津液不够的一个阴虚的现象。

那就是说，当这个人呢阴阳两虚，而有很清楚的阴阳两虚的症状，而又让我们看到有桂枝汤的症状的时候，事实上是不适合直接用桂枝汤来处理的。那为什么不适合？同学现在是不是可以想象,因为我们用了桂枝汤帮他发汗，在发汗的时候，我们阳气会不会流失啊？会，那发汗的时候，津液会不会流失啊？也会。那出汗又损伤阳气，又损伤津液，那他阴阳两虚的状况是会变得更严重，还是更轻微啊？会更严重对不对？所以，或许你的感冒会有好一点点，但是相反的来讲，这样子是一个过当治疗，会造成这个药物造成的这个下一步的后遗症。所以他就说，这个时候给他吃桂枝汤是不对的，那吃了就怎么样呢，就“厥”。“厥”是什么啊？是手脚冰冷，叫做“厥”。那这个人，剩下的一点点阳气也被你弄到没有了，于是他的手脚就冰冷了。那么“咽中干”，“咽中干”其实也可以是阴虚，也可以是阳虚。

因为，口干嘛，喉咙干，你说，这个津液不足所以喉咙干，或者如果要说阴阳，将来要教麻黄汤证，喉咙咽中干不可以用麻黄汤。这是因为什么？人的那个三阴经都到喉咙啊，所以三阴不够的时候，喉咙会干的。那另外如果要说，茯苓讲到的，人的这个水精之气的循环，阳气不够，水气上不来，这个喉咙也会干，所以，这个喉咙干可能同时是标识着阴虚跟阳虚。

然后“烦躁”，那烦写在躁前面，就以烦为主。那烦的话，就是阴虚而有热，人会烦。那躁呢是阳虚，所以人会有那些奇奇怪怪的动作，他自己都不太清楚自己在干嘛的那些行为出现。所以这是阴阳两虚啊，然后以烦为主啊。那么“吐逆”的话是这样子，当一个人的阳气真的很不够的时候，我们人的消化系统是很重阳气的，那阳气不动了，这个车就跑不动了，消化系统都停了，所以就会吃东西都吐上来。那或者你也可以用中医的阴阳讲法，就是阳虚，所以寒邪冲上来，所以会“吐逆”，意思是一样的嘛，就是消化系统的机能会产生一个停止的状态，那个停止的状态我们称之为“寒”。那么当你用桂枝汤耗散他的津液，耗散他的阳气，乃至于阴阳两虚的现象变得更严重的时候，那我们要怎么救他？结果呢，张仲景呢他就是先用甘草干姜汤，而不是用什么补津液补血的药，那从张仲景的这个做法里面，当然这一个是张仲景的选择。

一个就是说，我们倒过来看，就是说，阳是比较形而上，比较虚无的，我们一般如果在西医院里面，哪一个西医会告诉你的阳怎么样，不会吧，都是说你的细胞怎么样，化学物质怎么样，血液验出来什么东西，纯阴无阳的医学思考。但是呢在一个张仲景的眼中，好像当你出了大汗，我们肉眼看到的，你的汗水流失，实际上就是你水份不够，津液损耗。可是在肉眼之外，好像张仲景更知道随着汗水的流失，我们流失了大量的能量，这个能量要设法补充它，那要补充这个能量，他说用“甘草干姜汤与之，以复其阳”。其实甘草干姜汤，同学看这个方子啊，他甘草有四两炙甘草，而干姜只有二两，这个二两还要烤焦。干姜烤焦，可不要以为说越烤火气越大，不是的，干姜这味药是烤了之后味道就偏苦，它的辣味就少了，所以用了火烤之后，干姜反而药性会变成比较温和，不是比较燥烈，这个要分清楚啊，干姜是烤过以后变成更温和的药。

那么干姜烤过了，它变温和，然后又甘草放得很多，干姜放得很少，也不是很少是比较少，然后用三碗水煮成一碗半，然后浓浓的分成两次喝，每次喝0.75碗这个样子。其实这样子的一个药效啊，它基本上作用起来虽然是补阳气，但是其实是很温和的。那甘草干姜汤在这个方，在这个条文里面它是发挥到一个慢慢补阳气的功能，但是呢它的补阳气的能力有多温和呢？将来这个方剂我们要多去学习它的话，就要等到有一天我们教到咳嗽的时候再一起看医案，因为张仲景在后来咳嗽的篇章里面，有一个条文是讲我们的肺啊太冷，所以这个人的咳嗽会产生一个很特别的咳嗽的症状，是肺冷的咳嗽，那就用甘草干姜汤去暖他的肺。那这个时候我们就会看到说，唉，我们不是人的肺是娇脏吗？又怕热又怕冷，可是我们用甘草干姜汤就可以很温和的让我们的肺恢复温暖，然后不太会有副作用，所以我们就知道甘草干姜汤是一个能够让我们的气变得温暖，但是效果很温和的药啊。

所以张仲景虽然是要先救阳，可是呢并不是用很猛烈的方法来救阳，就是阴阳两虚的时候，要救阳的时候，就不见得是要用很大的，燥烈的热药，而是用比较温和的方法做一个开头，如果这个开头让他发现说还不够力量的话，他可能后面再补一贴四逆汤，但是至少这个开头从一个温和的方法做起。宋本在后面一条有讲说啊喝了这个药之后啊，到了半夜之后啊他的脚会慢慢暖回来，那就知道有多温和，我们平常手脚冰冷就会喝四逆汤的话，很快就会暖啊。所以它是吃了之后要等很久很久才会渐渐暖回来，这是宋本的条文这样写的。那所以呢，它就喝了甘草干姜汤之后，如果照宋本的说法呢，它就是可能过了蛮久之后，到了半夜了，他“若厥愈足温”者。如果到了半夜之后呢，你看他的手脚渐渐变得不冰冷了，然后摸他的这个足，就是我们真正现在说的这个脚了，真的你摸他的脚，发现脚不冰了，那代表什么啊？代表他的阳气已经慢慢到达末梢了，就是我们已经第一个阶段的补阳已经成功了，那这个时候呢就再做芍药甘草汤给他。那其实甘草干姜汤也不能说它完全没有养阴的效果，因为像郑钦安就提到说，甘草干姜汤应该也是可以说是养阴的药，因为一旦姜炮过以后会有苦味，那苦味跟甘味合在一起，甘苦还是会养阴的哦，所以它还是会有一点养阴的效果在里面。

那就你们等了很久，等到半夜终于脚温暖了，然后你再给他吃真正的养阴的药，那为什么要这样子做呢？其实我们这个方剂不是那么明显地看得出来，但是将来比如有一天同学学到张仲景的方剂里面滋阴药最多的两个方子，比如说，一个是朱鸟汤，就是黄连阿胶汤，一个是炙甘草汤。炙甘草汤里面就是有很多的地黄，这种很大量的滋阴药，可是里面一定还是要有桂枝什么的，就是要有这个阳药去行这个滋阴的药，如果你的阳气没有先通畅的话，你滋阴药吃下去会怎么样？会当在你的胃里面，它根本不会动的，所以一定要先这个人有阳气，它才能够去抓取滋阴药提供的这个物质成份的养料。如果他没有阳气的话，你滋阴药下去了，他的身体一样是没有办法去得到那个药对不对？阴的东西要靠阳的东西来引导它的，所以从这样的角度，就是为何仲景派，乃至于火神派，都很讲究要先补阳，不是先补阴，就是这样子，因为没有阳的话，你滋阴药根本就走不动啊，会形成问题。

那么于是就做芍药甘草汤，那刚刚他那个人有一大堆症状，那芍药甘草汤他是治什么呀？是治他的腿抽筋，吃了芍药甘草汤以后，他的腿就不抽筋了，就松开了。那芍药甘草汤在今天的临床啊倒是很有发挥。芍药甘草汤也是，芍药4两，甘草4两，然后，三碗水煮一碗半，也是喝起来还蛮浓的一个汤。那芍药甘草汤呢，在后来有一本书就是，《朱氏集验方》啊，它里面他把芍药甘草汤称为去杖汤，就是芍药甘草汤往往啊在治疗很多的脚痛上面有效。但是临床上要怎么用它，到时候看医案的时候再来看啊。那我们从前教芍药的时候就讲过，芍药是一个能够把我们的构成内脏的平滑肌松开的药，松开了之后，静脉血管就松开了。大的静脉血管松开了就会怎么样？就会把血液从末梢拉回来。那其实有些人这种常年慢性的脚痛，就是有血液瘀在里面，当你用了芍药甘草汤，把这个瘀血拉上来了，从静脉这个方向把瘀血拉上来，他的脚痛就会舒解，那是以病机而论是这样子。

那芍药甘草汤呢，因为它可以让你的这个平滑肌松开，所以呢它就特别会对到一个什么样的腹部症状啊？就是绞痛！肚子绞痛的时候，芍药甘草汤是很有效的。那清朝程钟龄的《医学心悟》就有讲说，芍药甘草汤治腹痛如神啊，而且他还说，如果你的肚子绞痛，你按一下这个脉，如果脉是跳地很慢的，那是比较寒，那你就可以加一点干姜。如果你脉是跳得很洪大，那是有热，那就可以加一点黄连，就是寒热还可以自己调，不会影响芍药甘草的药性。以甘草做一个中焦的中心轴，甘草用那么多当然有补元气的效果，因为甘草也可以是阴阳两补的，遇到阳药就补阳，遇到阴药就补阴啦。那芍药它让这个平滑肌松开，那这个绞痛就会停。那现在来讲的话，有一种肚子绞痛是很可怕的，就是胆结石的痛。胆结石的痛是，西医那边要打吗啡的，而且有时候打吗啡还不一定能止痛。那可是西医需要打吗啡的那种痛啊，芍药甘草汤能够蛮轻松的解决掉它，就吃了之后就松开了，然后就不太痛了，所以这是，以止痛来讲是有效的。那当然妇女的这个腹部绞痛的病，如果不说寒热的话，芍药甘草汤都是普遍性的有效，那如果，当然妇女病我们还可以研究得更仔细，那就是等到将来教到了之后再说。

到了今天的这个药本，芍药甘草汤被拿来干什么呀？被拿来治下肢静脉曲张。就是现在的人比较爱漂亮，说我的这个腿啊你看这个静脉管都突出来，那就用芍药甘草汤吃一吃，把那个静脉的血拉上来，那每个礼拜拉两次，渐渐这血管就好像，每次血比较不会重新留在这边，那久了之后这血管慢慢就会恢复它的位置啊，就是当做一种腿部的美容药在吃，这样子。那，但是芍药甘草汤，我有一次晚上吃，睡觉前吃，我已经忘记是为了什么，就吃它，结果呢当你没有病的时候吃这个药，感觉是很诡异的。同学你们知道什么肚子松开的感觉吗，那感觉真好像，我们去坐云霄飞车，当这个云霄飞车往下面滑的时候，你会觉得肚子空掉，那你如果没有病吃芍药甘草汤，你就一晚上肚子都是那种感觉，好像在无重力的空间里面一直在往下冲的这个肚子的感觉，所以它的确对肚子是有这样的作用力，就是让你的肚子处在那种无重力的状态啊。那当然是有病再吃它啦！那这个芍药甘草汤啊，因为芍药是一个能够让肝把血吸进去，柔肝养血的药，所以，它除了能够松开这些东西以外，它能够养血，所以，它渐渐会让这个身体的血液得到滋养，所以也是一个养阴的药。

当然它的这个作用在张仲景这边针对的这个证是小腿抽筋啦，那就能够让它松开，能够让这个身体放松。其实这个放松有一点不可思议，因为理论上是，那个四肢的肌肉紧的时候，内脏肌肉会松，内脏肌肉紧的时候，四肢肌肉会松，为什么芍药甘草汤又能够松四肢的肌肉又能够松内脏的肌肉？这还蛮奇怪的啊。就是有一点不合符西医的原理原则，那医学系的如果你们有答案告诉我好不好，我有点搞不清楚。但是它能不能让小腿的肌肉松开呢，那当然能啊，像大陆的那个郝万山教授就有一个事情，就是他的课里面他就这样讲，说他们这些医学院的同学啊，平常也不太运动，偶尔要赛跑，一跑就腿抽筋，就跟老师说怎么办，我们跑步一跑快就要腿抽筋，就平躺下不能动。这个老师就说不妨喝一些芍药甘草汤再去跑啦，那吃了之后腿就不会抽筋。然后呢，他们第一次考试因为抽筋跑输了，那吃了芍药甘草汤之后再去跑，然后呢老师就怎么样？没有抽筋了吧？抽筋是没有了，不过还是输了，因为吃了之后腿就软绵绵的，然后就是使不上力了，就松掉了，所以大概是有这样的效果啊。从这几个角度我们可以认识这个方，那细部的话，我们可能以后医案，会跟之后教的一个方，芍药甘草附子汤一起讲，因为这两个方子的作用，其实现在临床用起来很相似啊，所以到时候可以一起来讲。

那所以他就说，这样子的话他的脚就会伸开了，他说，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。也就是说，照张仲景这个地方他是，先给他吃一种药，叫做甘草干姜汤，那吃了甘草干姜汤之后，就可能有状况一、状况二、状况三出现。那个“若”字就好像，或者有人这样，或者有人这样，或者有人这样子。所以他的第一个状况是最顺利的状况，就是到了半夜脚暖了，那就是继续用养阴的药，来护持他的阴，然后他的脚就不抽筋了，这件事就姑且可以过去了。可是有状况二，状况二就是，太阳慢慢转归阳明的这个走法，就是当你阴阳两虚，津液很不够，人已经干掉了，然后你再把这个人烤暖一点点。当然非烤暖不可，因为那个人已经冰冷了嘛，所以手脚都冰冷了就是要烤啊，但是人在考暖的时候会怎么样？烤得更干啦。就是你去把这碗汤热一热，不想心烧焦啦，冷的汤不能喝，焦的汤也不太好。那这个太阳要转归阳明，它的主要的机制就是人的津液不足，然后把这个人里面的这个，消化道的这个食物都烧干掉。那如果真的是正阳明病，大便已经干在里面了，那承气汤有小承气汤、大承气汤，那就是很明显的通大便的药。

调胃承气汤它的开药的点啊，其实是比大承气汤、小承气汤是更早一步，就是它是，眼看这个人的肠胃要热要干掉了，他赶快放一些凉药下去，让这个肠胃不要热起来，不要干掉，让大便维持一个稀的状态，所以它不是一个强力的泻药。那像大承气汤、小承气汤呢，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实四味都俱全，那这个意思是什么呢，代表大黄是把大便冲下来，芒硝是一个从肠道吸水份来润大便让大便软掉的药。那大便硬了，然后又冲，然后那个肠道已经跟大便绞死了，所以用枳实厚朴把肠道扒开，让它下来，这就是大承气汤。那小承气汤呢就是大黄、枳实、厚朴，没有芒硝，当然还有剂量上的差别，那以后教到承气汤的时候再说，这儿我只是举个大概。那没有芒硝是什么意思呢，没有芒硝代表说这个大便，还没有干到黏死，那这样的只要大黄往下冲，然后肠道能够蠕动，就掰得开了，就下得来了。那调胃承气汤就是，没有枳实，没有厚朴，有芒硝，而有甘草。有甘草就是让它，不要那么往下的力量那么猛，大黄有了甘草向下冲的力量就不是那么猛了，那相对的有芒硝是干嘛，就是先把水分收住，免得它变干。所以它是一个，预防大便干燥成、真正的大小承气汤证的一个预防的药，所以呢一旦这个，越来越干燥啊，它要转成阳明病的时候呢，他就用调胃承气汤。

当然要如何分辨这个太阳病要转到阳明病呢，其实有好几个不同的分辨法。但是因为这个地方他是以阴阳两虚当一个起始点，因为最开始这个病人状态是阴阳两虚，那所以呢往往在这个情况下，他如果一旦人太燥热，它已经没有什么津液了，他就会燥热到这个人有谵语，就是讲话开始语无伦次了。所以，张仲景在这里呢就姑且以这个谵语当做是一个辩证点，那同学不要觉得说，只有这个辩证点，让我们看这个症状下药啊，觉得好心虚，那没有关系，因为我们在后面还会，一次又一次的遇到调胃承气汤的这个使用机会，把这些一次又一次的条文我们把它统合起来，我相信同学会比较有能力去掌握该用什么方。那这个地方呢我就想说，当做是一个指标意义的一个东西就好了，因为调胃承气汤我也是想要放到阳明篇来仔细分析它，我们现在就只是做一个认识而已。那所以呢，第二个状况，人就干掉了，变成阳明了，转到阳明了，那是调胃承气汤。

第三个状态呢，是遇到庸医了，就是阴阳两虚的状态，他又“重发汗，复加烧针”。那么这个地方有几个重点可能是要以后才会讲到的，因为把那个针烤热了插到人体的这种治疗法啊，是在后面的太阳篇后面有一个火逆的部分，就是当你这个病人不应该用这个火针疗法而用了火针，导致一大堆严重的副作用后遗症的时候，那里有一整套的会让同学清楚地看到火针疗法造成的问题。那这里他就只是提到加烧针，那我也只能大概跟同学提到就是，加了这个烧针会让这个人的气更散掉，我姑且这么说好了，那还有很多没说的，以后上到的时候再来讲。那“重发汗”就是这个人，好像病没有好嘛，可能这个医生刚好他的知识是不够的，所以说，桂枝汤还没好，再桂枝汤还没好，再桂枝汤，就是继续不断的发它，然后，发汗的时候，当然这个人会越来越虚。从这边就看到张仲景的选择了，他看到这个人一再的发汗还加了一个热的火针疗法，张仲景看到的是一个什么呢？是一个四逆汤证。也就是在不断的发汗的过程里面，虽然有津液的损耗，但是实际上阳气的损耗还更大，就是张仲景的判断是这个样子。

因为阳气实际上是我们肉眼都看不到的东西，所以到底这个阳气有没有损耗，我们不是那么容易去凭这一些物质的检查仪器去发现的，那其实结论来讲只好以药测证，就是发现是用很补阳的药才帮得到这个状况，你就会知道，果然是这个情况是很损耗阳气的这样子。不然的话，谁知道出这么多汗还会损耗阳气，我们都只看到水出来而已。那所以呢，虽然发汗会阴阳两虚，但是主要是，汗是心脏流出来的液体，所以这样子不断的发汗发汗，会把这个人的心阳全部拔空掉，就是这个人会完全没有阳，造成我们说的真阳衰微啊，就是最里面的阳都会拔空掉了。那这样子的话，就无论如何要用一个大补阳的药，来把它救回来，于是呢就选择用四逆汤啊，那四逆汤在宋本里面是甘草、干姜、附子，那在桂林本里面就有人参。

那原则上四逆汤有人参是很好的，因为有人参呢不但不会损伤它补阳的药性，相反的可以弥补四逆汤有一点干燥的这个副作用，可以让它的药性不要这么干。所以从前桂林本还没有像今天一样普遍流传的时候啊，一般的中医我们都是读宋本嘛，那大陆的刘渡舟教授还在世的时候，就曾经提出来说，四逆汤照理说要有人参比较好，就是就有人看到这一点。那后来桂林古本大家都看到说，桂林古本的四逆汤就有人参了，如果桂林古本果真是真本的话，就代表张仲景到了晚年的时候，觉得还是有人参比较好，四逆汤会比较安全。那用四逆汤来大补阳气啊，来救回这个人，他因为重复的发汗以及烧针所损耗的阳气。那这个就是这一条呢它在告诉我们的这个治疗的过程。

文源:彩云长在