膝关节 | 问诊之病史十问

一份可靠的病史应当包括完整的受伤和治疗过程。通常情况下，评估部分最具有临床价值，但是检查者有时仅通过患者的主诉就可以做出诊断。有些很不起眼的异常，可能会对诊断很有帮助。除了系统有序的问诊，膝关节的问诊还需要特别注意一些细节问题。

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1、事故是如何发生的或者损伤机制是什么？

外翻：经常导致内侧副韧带的损伤，而且通常伴随后关节囊中部、内侧半月板和前交叉韧带的损伤（“严重的三联征”）；

伸展过度：经常导致前交叉韧带损伤伴半月板撕裂；

屈曲伴后移：经常引起后交叉韧带的损伤；

内翻：经常导致外侧副韧带、后外关节囊和后交叉韧带的损伤。

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2、直接或间接所致的创伤能引起这些损伤吗？受伤时病人是否负重？损伤时力量来自哪个方位？

例如半月板损伤，尤其是内侧半月板损伤的病人，通常是扭转损伤联合压迫和旋转作用的结果。慢性渐进性的外力作用通常引起骨性撕脱，而快速渐进性外力作用则引起韧带撕裂。

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3、损伤是加速、减速还是匀速运动时发生的？

加速和扭转时的损伤可以累及半月板；减速损伤通常累及交叉韧带；匀速运动时的剪切力可以导致前交叉韧带的损害。

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4、病人是否有疼痛？如果有，在哪里？类型是？是否有扩散？程度是？深浅是？

剧烈疼痛提示退行性病变，而尖锐的、可扩散的疼痛通常提示力学损伤。关节痛更多与晨僵关联，但活动后可以缓解。静息痛通常不是由力学问题引起的，活动时的疼痛通常见于结构异常，例如半脱位或髌骨运动轨迹的紊乱。活动后或过度运动后的疼痛是炎症损害的特征表现。

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5、膝关节是否有“发软”？

这个表现通常提示膝关节的不稳、半月板病变、髌骨半脱位等。爬山或上楼梯时膝关节的发软容易引起髌骨后方的损伤。

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6、膝关节是否出现绞锁？

膝关节内游离体可以引起反复性绞锁。而绞锁必须和制动相区别，后者是暂时的绞锁或是由反射抑制或疼痛引起的避让，而前者意味着膝关节不能完全伸展，屈曲通常是正常的，可能与半月板的病理改变有关。

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7、关节是否有肿胀？肿胀是发生在活动时还是活动后？

活动时的肿胀可能由不稳引起，而休息时的肿胀可能由关节改变或髌股关节的功能障碍引起。滑液肿胀可以发生在损伤后8-24小时，而血性肿胀几乎在损伤后立即开始。局部肿胀则有滑囊炎引起，髌下囊是导致膝前疼痛的根源之一。

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8、运动时，膝关节是否有任何的摩擦声或咔哒声？

摩擦声或咔哒声可能是退化或某一组织在另一组织上摩擦的缘故。

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     9、病人能干什么，不能干什么，是否有能力完成跑、爬梯、摇摆、绕轴旋转等？

这些问题能提示检查者，患者的不稳定性是由于韧带受损、肌肉功能失调、关节问题还是半月板引起的。

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       10、病人步态是否正常？下肢是否负重？步态周期有何改变？

所有这些问题可以表明病人的功能残疾程度和膝关节给病人带来多大的活动限制。

参考书籍：

[1] Orthopedic physical assessment 6th edition [M]. David J. Magee, 2014.

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