经方辨治湿阻经验

□ 李广 河南中医药大学第三附属医院

  湿阻是夏季的常见疾病之一,其发生多因饮食不节、素体脾虚、过劳伤脾或外感湿邪等,导致脾胃运化失职,津液不得运化转输而停聚引起。近几年来,笔者运用经方辨治湿阻疗效确切,现将临床经验总结如下。

麻杏薏甘汤

  适用于湿困肌表之证,主要症见:微恶风寒,或见发热,汗出而热不退,头身困重,脘腹痞胀,纳呆,口淡乏味,大便稀溏。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。治宜化湿解表,方用麻杏薏甘汤加味。

  处方:麻黄9克,炒苦杏仁12克,生薏苡仁30克,甘草6克,羌活12克,防风10克,苍术15克,藿香15克,佩兰15克,砂仁6克。

  辨证要点:微恶风寒,或见发热,头身困重,脘腹痞胀,舌苔白腻。

  临证加减:兼有腹胀便溏者,加陈皮、清半夏、茯苓以理气和胃;纳食不馨者,加山楂、神曲、鸡内金以消食开胃;湿热引起的口疮,可合甘草泻心汤以清热利湿;项背痛者,加葛根、蔓荆子、川芎以舒筋通络,活血止痛;泄泻者,加党参、茯苓、炒白术以健脾止泻。

  病案举例:白某某,男,35岁,2019年6月28日初诊。自诉发热、头身困重5天,患者5天前洗头后外出受凉,当晚即出现微恶风寒,发热,体温37.6℃左右,汗出而热不退,头懵,周身困重,纳呆,心烦失眠。舌淡红,舌苔薄黄腻,脉滑稍数。中医诊断为湿阻(湿困肌表,郁久化热),治宜发汗解肌,利湿清热。方用麻杏薏甘汤加味,处方:麻黄9克,杏仁12克,生薏苡仁30克,甘草6克,羌活12克,防风10克,黄芩15克,苍术15克,藿香15克,佩兰15克,砂仁6克,焦三仙各15克。4剂,每天1剂,水煎早晚分服。患者服2剂后发热止,食欲明显增加,舌苔薄腻,脉滑。续服2剂而愈。

  按:患者外感风湿之邪,以湿邪为重,邪在肌腠,正邪交争,则发热;湿性重浊黏滞,则见头身困重;湿邪困脾,则见纳呆;湿郁化热,热扰心神则心烦失眠。舌象、脉象均为湿郁化热之征。故证属湿困肌表,兼有化热之象。麻杏薏甘汤为治疗风湿在表之代表方,处方中麻黄、羌活、防风发汗祛湿,黄芩、杏仁清热燥湿,苍术、藿香、佩兰、砂仁化湿和胃,焦三仙健胃消食,甘草调和药性。诸药配合,相得益彰,故取效甚捷。

三仁汤合五加减正气散

  适用于脾虚湿盛,气机不畅之证,主要症见:四肢酸困,神疲乏力,胸闷腹胀,胃脘痞满,大便溏薄,口黏无味,厌食油腻。舌苔白腻或滑腻,脉濡缓。方用三仁汤合五加减正气散化裁。

  处方:薏苡仁30克,白蔻仁10克,炒苦杏仁10克,通草6克,滑石20克,清半夏15克,竹叶10克,藿香15克,苍术15克,陈皮10克,姜厚朴10克,茯苓皮30克,大腹皮15克,谷芽15克。

  辨证要点:四肢酸困,神疲乏力,胃脘痞满,舌苔白腻或滑腻,脉濡缓。

  临证加减:腹胀满甚者,加砂仁、紫苏叶、炒枳实以理气行滞、化湿和胃;兼恶心呕吐者,加竹茹、砂仁、生姜以和胃止呕;纳呆明显者,加生谷芽、生麦芽、神曲以健胃消食;泄泻者,加炒山药、盐车前子、焦山楂以健脾止泻;湿从寒化者,加桂枝、高良姜、干姜,甚者加炮附子以温阳散寒;湿郁化热者,加黄芩、黄连、黄柏以清热燥湿;湿浊顽固不化者,加用防风、羌活、白芷各3~5克以祛风胜湿。

  病案举例:张某某,女,38岁,2020年7月21日初诊。患者半月前饮食生冷后出现头重如裹,四肢酸困,自服藿香正气口服液效果不佳。现症见:头重如裹,周身困重,神疲乏力,脘腹痞胀,纳呆,口淡乏味,大便稀溏。舌淡,舌苔白腻,脉濡缓。中医诊为湿阻(脾虚湿盛,气机不畅),治宜健脾利湿,理气行滞。方用三仁汤合五加减正气散化裁,处方:薏苡仁30克,白蔻仁10克,炒苦杏仁10克,通草6克,滑石20克,清半夏15克,竹叶10克,藿香15克,苍术15克,陈皮10克,姜厚朴10克,茯苓皮30克,大腹皮15克,炒谷芽15克。7剂,水煎早晚分服。并嘱其清淡饮食,多饮开水,忌食生冷、辛辣、油腻之品。1周后复诊,患者诉服药后头重如裹,四肢酸困等症明显减轻,仍有纳食呆滞,续服上方加麦芽15克、神曲15克。又服药1周后诸症消失,病告痊愈,予香砂养胃丸健脾益气,和胃化湿以调理善后。

  按:本例患者素体脾胃虚弱,复因饮食生冷,致湿阻气机,脾失健运,胃失受纳则见头重身困,脘腹痞胀,纳呆便溏;脾气不和则口淡乏味;舌苔、脉象均为湿困脾胃之征。方中薏苡仁、白蔻仁、炒苦杏仁、清半夏健脾袪湿,通草、滑石、竹叶、茯苓皮淡渗利湿,藿香、陈皮、姜厚朴、大腹皮理气化湿,苍术燥脾、祛内外之湿邪,谷芽、麦芽、神曲健胃消食。药证相合,故效如桴鼓。

甘露消毒丹

  适用于中焦湿热之证,主要症见:四肢困重,胸闷脘痞,口苦而黏腻,渴不欲饮,纳食呆滞,小便短黄,大便不爽,或有低热,汗出而热不退。舌苔黄腻,脉濡数。方用甘露消毒丹化裁。

  处方:滑石30克,黄芩15克,茵陈20克,连翘12克,栀子10克,薄荷6克(后下),通草6克,藿香15克,佩兰15克,白蔻仁10克,薏苡仁30克,赤小豆30克,甘草10克。

  辨证要点:四肢酸困,口苦而黏腻,胃脘痞满,舌苔黄腻。

  临证加减:腹胀明显者,加厚朴花、代代花、白扁豆花以理气化湿;纳食呆滞者,加麦芽、谷芽、稻芽以消食开胃;热毒炽盛者,加石膏、金银花、连翘以清热解毒;恶心呕吐者,加陈皮、姜半夏、竹茹以降逆止呕、燥湿和胃。

  病案举例:赵某,男,42岁。初诊日期2020年7月25日。患者半个月前因饮食不洁导致恶心呕吐,口苦而黏腻,胃胀隐痛,在附近医院诊为急性胃炎,口服奥美拉唑胶囊、吗丁啉片等药效不佳。现症见:四肢困重,神疲乏力,恶心呕吐、口苦而黏腻,胃胀隐痛,渴不欲饮,纳食呆滞,小便短黄,大便不爽。舌体胖大,舌苔黄腻,脉濡数。中医诊为湿阻(中焦湿热),治宜清热利湿,健脾和胃。方用甘露消毒丹加减,处方:滑石30克,黄芩10克,黄连3克,茵陈20克,连翘12克,通草6克,藿香15克,佩兰15克,白蔻仁10克,薏苡仁30克,赤小豆30克,姜半夏20克,陈皮10克,竹茹12克,甘草10克,生姜15克。5剂,每天1剂,分早、中、晚3次服。5天后复诊,患者恶心呕吐已止,胃胀口苦,四肢困重等症明显减轻,纳食仍差,乏力明显,舌体胖大,舌苔薄黄腻,脉滑稍数。守上方加党参15克、茯苓15克、白术12克以健脾运湿,续服1周后,患者胃胀隐痛、四肢困重等症已除,纳差、乏力明显好转,舌淡红,舌苔薄黄。守上方去生姜,加干姜12克,又服1周而愈。

  按:本例患者饮食生冷后使脾胃升降失常,水湿不运,湿阻中焦,胃气上逆,故见恶心呕吐;湿邪阻滞气机,使气机升降失常,运化受纳功能障碍,则见胃胀隐痛、纳呆;脾主肌肉四肢,湿邪困脾,故见四肢困重;舌脉之象均为湿困脾胃之征。证属湿热中阻,胃失和降,故予甘露消毒丹加减。方中滑石、通草、薏苡仁健脾利湿,黄芩、黄连、茵陈、连翘、赤小豆清热利湿,藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿、理气畅中,陈皮、姜半夏、竹茄、生姜以和胃止呕,甘草调和药性。因脾为运化水湿的主要脏器,故二诊时合用四君子汤健脾运湿以除生湿之源,三诊时以干姜易生姜,增强温阳守中之力,意在防止过用苦寒药有伤胃之弊。诸药相伍湿热并清,健脾和胃,故获佳效。

附子汤合苓桂术甘汤

  适用于阳虚湿滞之证,主要症见:下肢酸困,或有下肢水肿,口淡,面色无华,畏寒肢冷,神疲倦怠,脘胀纳呆,小便清长,大便溏薄。舌质淡胖,舌苔白腻或白滑,脉沉细弱。方用附子汤合苓桂术甘汤加味。

  处方:淡附片10克,人参10克,茯苓20克,白术15克,白芍12克,桂枝12克,肉桂6克,冬瓜皮30克,车前子(包煎)20克,怀牛膝15克,炙甘草9克。

  辨证要点:下肢酸困,畏寒肢冷,脘胀纳呆,舌质淡胖,舌苔白腻或白滑,脉沉细弱。

  临证加减:气虚明显者,加黄芪、五爪龙、山药以益气健脾;中焦气滞者,加藿香、佩兰、香橼以理气化湿;血瘀者,加益母草、泽兰、红花以活血化瘀;脾虚泄泻者,加炒山药、煨肉豆蔻、焦山楂以运脾止泻;肠燥便秘者,加肉苁蓉、火麻仁,且白术加量至30~50克以润肠通便。

  病案举例:周某某,男,65岁,2019年7月16日初诊。自诉3个月前无明显诱因出现周身困重,双下肢轻度水肿,检查肝肾功能、心电图和尿常规等均正常,曾服健脾化湿中药效果不佳。现症见:头身困重,下肢轻度水肿,倦怠乏力,畏寒肢冷,脘胀纳呆,大便溏薄,每天2次,小便清长,舌质淡胖,舌苔白腻或白滑,脉沉细弱。中医诊为湿阻(脾肾阳虚,水湿内停),治宜温肾壮阳,健脾利湿。方用附子汤合苓桂术甘汤加味,处方:淡附片10克,人参10克,茯苓20克,白术15克,白芍12克,桂枝12克,肉桂6克,冬瓜皮30克,车前子(包煎)20克,炒山药30克,焦山楂15克,怀牛膝15克,炙甘草9克。7剂,水煎服。1周后复诊,患者头身困重,下肢水肿等症减轻,食欲渐增,大便日1~2次。守上方加仙茅、仙灵脾各12克,淡附片逐渐加至20克,且先煎1小时,共调治1月余而愈。

  按:患者年老体衰,居住环境潮湿,且平素为阳虚体质,脾阳虚失于运化,肾阳虚失于蒸腾气化,则致水湿内停,而出现头身困重,脘胀纳呆,下肢水肿等症;阳虚失于温煦,则见畏寒肢冷,大便溏薄,小便清长;舌象、脉象均为脾肾阳虚,湿滞水停之征。方中淡附片、桂枝、肉桂、仙茅、仙灵脾温补肾阳、化气行水,人参、茯苓、炒白术、炒山药健脾运湿,车前子、茯苓皮利水渗湿,白芍滋阴柔肝、且防止过用温燥药伤阴,焦山楂健脾止泻,怀牛膝活血利水、引药下行,甘草调和药性,诸药共奏温阳化气,健脾祛湿之功。

  湿阻的病名首见于《中医内科学》(六版高等院校本科教材),我国古代并无此病名,但“湿证”“湿病”“伤湿”等病证中包括本病。如《素问·生气通天论》曰:“因于湿,首如裹。”《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泻。”《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”《金匮要略》有“痉湿暍病脉证治”专篇,主要讨论内外湿邪,尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。《临证指南医案》中介绍了清代医家叶天士治疗湿病的经验,即“若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也。若脾阳不运,湿滞中焦者,用术朴姜半之属,以温运之,以苓泽腹皮滑石等渗泄之。”因“风胜湿”,故在治疗顽固性湿阻时,常选加少量防风、羌活、白芷等风药,以畅达肌腠,引湿邪外出。此外,笔者认为湿阻的主要病机为湿阻肌表,气机不畅,脾虚湿盛,则湿邪郁久化热,湿盛则阳微。此病属本虚标实、寒热虚实错杂之证。舌苔在湿阻的诊断及治疗中极为重要,辨治时宜使腻苔退尽,否则有复发之虑。

  至于湿阻的预防:一是避免久居潮湿之处,或长时间冒雨涉水作业;二是夏季梅雨季节避免过食生冷、瓜果及肥甘油腻;三是选用鲜藿香叶、鲜佩兰叶、鲜荷叶、香薷、白扁豆花、厚朴花等开水泡茶饮,或煎成饮料服用。

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