中医经典征文大赛作品展播（37）｜《伤寒论》药后取汗而解意义探析
本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。
长期以来，对于中医疗效的评价问题一直是中医学术研究的热点和难点，许多人认为中医取效并无客观标准可言，全凭患者主观感受，事实上，对于中医疗效的判断问题，早在《伤寒论》中仲景便设了许多标准，值得深入研究。就仲景在《伤寒论》“方后注”中所设的疗效标准而言，取汗而解的内容所占比例最大，足资后人效法和进一步探讨。今笔者不揣浅陋，就《伤寒论》药后取汗的意义和相关内容探讨于后，不妥之处，尚希指正。
01《伤寒论》药后取汗而解相关条文简述
《伤寒论》中通过药后取汗而解的条文颇多，例如《伤寒论》第12条“方后注”所载“遍身漐漐微似有汗”即是明例，同样，仲景在其后的桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤、大青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、五苓散、柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄升麻汤、枳实栀子豉汤等方后注中均相继出现“取微似汗”、“汗出愈”、“汗出便愈”、“微发汗”、“复令微似汗”等论述，亦即是言，仲景认为，当病人在服用完以上诸方后，理论上应当出现“微汗”的正当药后反应，甚至从某些层面来说，患者药后出现“微汗”，疾病方有向愈的转机。
除以上所举诸例之外，论中还出现一种特殊的药后汗解方式，如论中第149条“伤寒五六日，呕而发热者……必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，误下后柴胡证仍在，因知邪未内陷，虽然误下，不为逆候，所以仍然可用柴胡汤治疗，当服用扶正祛邪的小柴胡汤后，正气得药力而奋起抗邪，于是蒸蒸而振，随之发热汗出而解，这种特殊的汗解方式，后世医家称之为战汗，应该说，这同样是《伤寒论》药后取汗而解的明证。至此而言，《伤寒论》中确实存在着许多关于药后取汗的相关论述，若对如上诸例加以分析，大约可得出这样的结论：仲景以“取汗”作为如桂枝汤等解表方的疗效标准，诚如《内经》所言“其在皮者，汗而发之”，当人体感受风寒之邪，邪气郁表，仲景以桂麻诸品开泄腠理，调畅营卫，从而达到祛邪外出，正气调和，疾病向愈的目的，前文所举之桂枝汤、麻黄汤以及其相关类方皆属此类范畴，因此，一直以来，发汗法广泛运用于中医治疗外感六淫邪气所致的表证。
然而，通过进一步研究仲景药后取汗而解的相关条文可知，许多方剂事实上并无直接解表的作用，这里仅举《伤寒论》劳复篇枳实栀子豉汤为例说明，是方出自原文第393条，“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之”，大病初愈，正气不足，余邪未尽，因为劳力过甚，导致病证复发，名为劳复，仲景以枳实栀子豉汤治疗，该方清宣郁热，实际上并无直接发汗解表的作用，是证也无明显的“发热、恶风寒”等表证，何以仲景仍以“微似汗”作为判断药后疗效的标准？再如柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、麻黄升麻汤等，一般而论，我们认为前言诸方同样没有直接发汗解表的作用，甚如柴胡桂枝干姜汤原本即经过发汗而不愈，况且是证已有“但头汗出”的临床表现，既然如此，仲景何以一汗再汗？再言，柴胡桂枝干姜汤服药前后的汗出何以进一步加以辨析？此二者关系又当何如？诸类疑问，亟待究之。然而可以明确的是，《伤寒论》药后取汗的意义并非为单纯的解表得汗，邪随而解。
02《伤寒论》药后取汗而解机理浅析
（一）《伤寒论》药后所取之汗当为正汗，并非邪汗
中医认为，汗是阳气蒸化津液玄府达于体表而成，诚如《素问·阴阳别论》所言“阳加于阴谓之汗”，阳化气，阴成形，人体正常的汗出是阴阳运动和调的表现，而异常汗出则为营卫不和、阴阳偏颇之象。因此汗液的形成和人体阴阳活动的正常与否极为密切。应该说，人体正常出汗应当具有以下特征：遍身微微汗出，持续不断，汗出无异味，无特殊颜色，汗出热退脉平等，某些因为气温升高、体力活动或者情绪亢奋等情况出现的短暂性汗出异常，亦为正汗的范畴。而邪汗的特点为：局部汗出，以头部、胸部、手足的异常出汗最为常见，大汗如水流漓或汗出不畅，汗后热不退、脉不平。若医者审证精当，处方用药准确，药后患者取得正汗，自然疾病随之而解，反之，药后得邪汗而出，轻则病证如前不解，重则变证丛生，甚成危侯。实际上，《伤寒论》中同样也记载了大量药后得邪汗不解的相关论述，例如桂枝加附子汤，正是过汗而致汗漏不止，大青龙汤因为发汗过多而亟待温粉粉之等即是药后邪汗的范围。
（二）《伤寒论》药后取汗而解乃是“表和故也”
第93条“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”，实际上，对于论中药后得正汗的机理，仲景已有阐释，仲景示人以理，用“表和”概之其要。太阳表证，因为误用汗下，其人表里俱虚，邪仍郁滞，病人从而发生了头目昏冒不清的表现，假如此时病人里虚不甚，那么仍有奋起抗邪的转机，即汗出自愈，其然者，乃为“汗出表和”。此虽为仲景就昏冒得汗解而论，实际上对论中其他诸方得正汗而解的机理同样具有揭示意义。对此，后世医家亦有发挥，程郊倩言“此之谓和，和者，和正气也”，可谓一针见血，极有见地。正气谓何？营卫二气也，因此，此之和正气，换言之，即为和营卫。卫为阳，营卫阴，卫行脉外，营行脉中。正是因为卫气的外固，营阴方能安守于内，同样也正因营阴内守，卫气方不至散越无依，中医学认为，只有人体营卫和调才能维持人体正常的体温和汗液分泌，人体才能有旺盛的抗邪力量和脏腑的正常生理活动，因此，营卫和调对于维持机体阴阳平衡具有十分关键的作用，而正是因为腠理开阖有度、汗出正常是营卫和调最直观的表现，因此仲景以药后取正汗而解作为诸多病证向愈的指征。
（三）《伤寒论》药后取汗而解乃系机体三焦调畅，阴阳致和的结果
如上文所述，论中除却诸类解表方之外，亦有许多并无直接发汗解表，调和营卫作用的方剂仲景同样以药后取汗而解作为疗效评价的指征，值得研究。第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，是证为阳明少阳兼病，而治从少阳，服用小柴胡汤后得汗而解。众所皆知，小柴胡汤乃和解少阳枢机不利的经典方剂，并无直接的发汗作用，何以服用后能汗出而解？此外，本条亦无如桂枝证、麻黄证等表证可寻，其机制究竟如何？事实上，结合小柴胡汤的相关原文便不难发现，小柴胡汤在论中所治诸病十分广泛，并不仅限用于治疗少阳病，它同样能用于229条及230条阳明病、144条热入血室证、148条阳微结证、100条杂病腹痛、99条三阳合病、394条瘥后发热、379条厥阴呕吐等，因此，实际上小柴胡汤更具有良好的通调三焦，升清降浊的功能，本条药投中病，上焦气机调达，则津液自能敷布全身从而中焦和畅，所以能濈然汗出而解。诚如刘渡舟先生评价小柴胡汤“能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙，故无麻桂而能发汗……”。
03总结
综上所述，《伤寒论》药后取汗而解的机理并非为单纯的表解汗出，药后正汗的出现更是人体三焦调达，营卫自和，阴阳致中的反应，是“五脏元真通畅”的直接表现。《素问·玉机真脏论》在预后五脏虚实危候的时候，也有“……身汗得后利，则实者活。此其候也”的论断，足可见正汗的出现对于中医预后疾病的确至关重要。而现代医学也认为皮肤作为人体最大的器官，对维持人体内环境的稳定极其关键，而正汗是人体皮肤功能正常的重要标志，因此，从诸多层面来谈，仲景以药后取汗而解作为判断疾病向愈的标准确实精当而便捷，笔者认为，这对于探索中医疗效标准研究以及临床实践具有重要价值。