2021医保带给肿瘤临床治疗理念的十大变革！
2020年是一个”灰白“年，一场病毒让我们重新认识自己脆弱生物的本质。不过，年底，国家医保局大手笔策划，隆重地呈现了有史以来最震撼的医保收录大餐，不仅将PD1拉到类似化疗普药价格水平，更是一手拿下众多靶向药物在手。免疫靶向双打，为千万肿瘤患者以及其身后的家庭带来了务实的希望。而对于临床治疗来说，我看到的是即将喷薄而出的格局改革，不是理论而是经济务实下的切实改革。
一、免疫药物普药化，免疫时代全面开启
此次，三大国产PD1收录医保，降幅80%以上，步入人人能用的起的普药价格水平，具体价格还得等后续公布。与去年已收录的信迪利单抗一起，四大国产PD1均已进入医保行列，而国产价格的下调，也促使进口免疫药物K、O的新的更大力度的优惠政策出台，促使中国成为免疫治疗最便宜的国度。不过还是要注意适应症范围的才能报销。给大家汇总一下。免疫的整体价格下调可以说是中国药企研发能力和国家医保政策宏观调控联手打下的一把好牌！后面适应症的追抢成为重点！
而免疫价格的普药化，也真正将肿瘤治疗带入了PD1/PDL1为基础的免疫治疗时代。免疫基药化调性确立。
二、靶向：各显神通，更迭速度加快！
1.奥希替尼一线入医保，EGFR进入三代TKI基线时代
奥希替尼2年前获得了二线的医保，促使国内形成一代靶向先用+耐药后转三代的思维，这种思维在国内似乎根深蒂固！不过全球的FLAURA研究也早已推翻，证实了1代+3代，相比直接用3代，OS后者更获益，延长了6.8个月（31.8：38.6），纵使亚组分析亚裔组OS仅有获益趋势，但确实也在提醒我们1+3的使用模式更多地是我们药物研发能力前期有限下的人为产物，而非绝对正确模式，不愿淘汰前药只纠结如何序贯，稍显保守。
因此，此次医保的3代奥希替尼的收录，可谓在经济上给了一剂强力助推，随着价格的更加亲民，EGFR突变的患者可以直接选用奥希，未来1、2代的声音会逐渐减弱。而个人认为EGFR应坚持OS怎样提升怎样来的研发方向，①药物联合？与抗血管的联合、与化疗的联合、甚至各代之间的联合；②四代药物研发，今年全球报备了4-5款解决耐药的四代潜力选手；③药物构型升级，一药双靶的双抗型药物、靶化结合的ADC型药物等。总之，免疫对比之下，靶向研发的OS提升显得至关重要！所以，国内EGFR的格局不要跬步不前啦，大步迈入3+时代吧！
当然另一款国产三代阿美替尼此次也收录医保，只不过在二线地位，期待一线冲击数据，加油！
2.塞瑞替尼一线入医保，ALK进入2代基线时代
在说塞瑞之前，同步一下国际消息，劳拉的一线FDA已授予优先审批（CROWN）。ALK近几年的操作可谓大刀阔斧，相比EGFR一代二代与三代之间的绝对实力之差，ALK的各代药物实力相差可控，奋斗目标相当一致，无论我是几代，拿下一线，创造一线最长OS是我终极目标。目前，所有药物（阿来替尼、塞瑞替尼、布加替尼、劳拉替尼）一线的研究初期数据全都出结果了，相比克唑，绰绰有余，打掉克唑一线地位仅是第一步，目前各代已经暗戳戳地开展二代间的头对头比较和二代三代间的头对头比较研究，推动速度绝佳。让人看着就爽。当然，他们之间的耐药处理也在同步规划，同为二代的也可以给二代做替补，三代耐药也可找回一代二代，看耐药谱。
再说说此次的塞瑞替尼，塞瑞替尼这个药，论绝对实力，不是非常闪耀，但是近几年的一些小努力也是可圈可点，为了降低不良反应而创造的疗效和安全俱佳的450mg随餐用法，很是良心之举，一线的数据也很可看，3年的OS率93%（ASCEND8）。同时做了脑转移/脑膜转移的ASCEND7专项入组研究，将二代的控脑实力绝对树立；更是横向跨越，做了ALK阳性肺癌之外的肿瘤数据。而塞瑞替尼本事还有ROS1的靶点。当然也有自己独特的ALK靶点覆盖谱，这些都足以保证该药虽不王牌但可角逐的潜力，此次收录，阿来和塞瑞双药在手，ALK患者基本可以抛弃克唑，大踏步地迈入ALK 2代+时代。当然劳拉也来了，ALK的热闹还在后头。
3.肝癌两大治疗代表药物均入医保，继续春天!
肝癌今年依托小分子靶向药物和PD1免疫，来了一个彻底的翻身。靶向上仑伐替尼、阿帕替尼、多纳非尼的出现，免疫上各家PD1的出现以及衍生出的各类联合模式，让肝癌患者用药上多了各种选择，花样使用下，耐药时间也都有显著的延长，尽管不得不吐槽目前临床方案使用相当混乱。
此次医保收录很贴心，一个仑伐一个卡瑞利珠单抗，圆了肝癌患者价格普降之心，但是最佳使用顺序，是先靶后免，先免后靶，还是靶免一起上，还是很希望全球的研究者们能领衔发起，给临床和患者一个明晰。当然，索拉+瑞戈的医保小时代彻底一去不复返了。
4.安罗替尼，开创了多靶点小分子的泛癌种时代
从15年以来，中国的两款小分子安罗替尼和阿帕替尼一直表现不俗，而我个人感受，安罗替尼非常的稳且安全，此次更是在非小细胞肺癌三线医保基础上一举拿下了小细胞三线和软组织肉瘤二线的医保。而其最近也获批了甲状腺癌的适应症。开创了多靶点小分子泛癌种时代。这类药的特点靶点众多因而使用人群很广基本无限制，但疗效有限，单药做后线，联合好搭档。患者使用口碑不错。
5.达拉菲尼+曲美替尼，BRAF的标准用药模式确立！
前段时间肺癌NCCN指南最新版已经将BRAF突变肺癌的用药模式提升到了BRAF+MEK的双靶时代，过去的BRAF单靶治疗选择降了一级。非常应景，医保也批了双靶，当然是针对黑色素瘤的。但国内国际的同步举措都在告知BRAF靶点双靶标准的确立，会极大影响BRAF相关四大癌种肺癌、黑色素瘤、肠癌、甲状腺癌的未来用药模式。当然，今年IMspire150研究创造T药+双靶（维莫非尼+卡比替尼）也获得了FDA的批准，是目前数据上最猛得到组合方案。日新月异，在BRAF进展上也不为过。
6.奥拉帕利继续进阶，搞定卵巢癌一线维持地位！
PARP开创了近几年卵巢癌的新天地。适应症从BRCA胚系突变到体系突变到铂类敏感人群，不断扩延。以奥拉帕利为首的代表药物更是一路做出了三线维持、后线挽救直至一线维持的逐级进阶。此次两个主打药物各自推动。奥拉帕利在复发铂敏感维持的医保基础上，进一步获得了作为BRCA突变卵巢癌患者含铂化疗后的一线维持治疗医保收录，在医保层面步步压进。后面值得期待的也许是奥拉帕利在乳腺癌前列腺癌的医保纳入以及奥拉帕利+贝伐单抗的一线铂敏感维持。PARP的路走得比较敞亮。再插播一条最新消息，利普卓的援助计划又更新了，从1月6日起，低收入初治患者从买4赠2改为买2赠1，乖乖。
此次尼拉也拿下了复发铂敏感卵巢癌的一医保收录，追的很快。不过伴随恒瑞氟唑帕利的获批，国内PARP战场进入恶战期。
7.乳腺癌：氟维司群续保成功，国产HER2单抗伊尼妥单抗收录医保，加油加油啊
内分泌药物类型较多，选择较多，在此不做赘述。小编比较感兴趣HER2的推进。国内HER2研发一直处于劣势，目前国外创造的双妥方案、ADC一代二代，一直领先于前。虽然国内的类似伊尼妥、吡咯替尼的研发展露头角，但研发方向似乎脉摸得不对，总落人一步。只能说，加油了。
8.结直肠癌，没啥进展，瑞戈菲尼续保成功，德国默克的西妥昔单抗纳入医保。还是处于啥也不是状态。
9.前列腺癌 恩扎鲁胺填补趋势抵抗型前列腺癌用药。
10.抗骨转移的针剂药物地舒单抗录入医保
这个药针在与磷酸类的头对头比较研究中，是要优于磷酸类抗骨转移药物的，又属针剂系列，录入医保后为骨转移带来新的选择，不过依然还是药物，不会起到翻天覆地的增效。
附2021年肿瘤方面医保收录药物目录