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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁着广大患者的身体健康和生命安全，虽然近年来在诊治上已经取得较大进展，但因为个体化差异，患者预后仍未达到我们所期望的结果。
三阳性乳腺癌（TPBC）就是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性、HER-2过表达的乳腺癌，是激素依赖型肿瘤，占乳腺癌的10%～15%。病理学多为浸润性导管癌，核型复杂；组织学分级多为Ⅱ级或Ⅲ级；TNM分期多为Ⅱ期以上；易发生脉管侵犯和淋巴结转移；组织学分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者常发生远处转移，其中以骨转移多见。由于ER呈阳性，三阳性乳腺癌的主要治疗方法是内分泌治疗，但人体会快速产生耐药性。即使与曲妥珠单抗靶向治疗联合后，预后仍然很差。内分泌治疗是指通过阻断受体或者降低激素水平来发挥作用的治疗手段。雌激素是通过与ER结合促进肿瘤细胞基因转录与细胞增殖的。因此，按照常规治疗思路内分泌治疗是TPBC的首选治疗方法，但事实证明单一内分泌治疗效果并没有预期的好，而且迅速产生了耐药。耐药给治疗效果和预后带来了严重的影响，因此避免治疗中产生的耐药、提升联合治疗的效果，是临床上亟待解决的问题，也是当前研究的热点。那么三阳性乳腺癌的耐药机制是怎样的呢？研究人员认为三阳性乳腺癌产生内分泌耐药性主要是因为ER介导的信号通路与HER-2介导的信号通路之间有相互交叉的地方，产生了相互抑制。ER结构及功能异常也是耐药性产生的因素之一，有实验证明TAM耐药组的ERβ蛋白高表达。故ERβ表达率与TAM的耐药性成正比。当ER蛋白缺失时，机体正常的抑癌作用会被抑制或者失效。所以当ER发生改变时，TAM就有可能变成强效激活剂，内分泌治疗也就出现了耐药性。新辅助治疗作为局部晚期乳腺癌的治疗方式，能使不可手术的乳腺癌转为可手术，为不可保乳的患者保留乳房。新辅助治疗是以紫杉类与蒽环类药物为基础，联合曲妥珠单抗或芳香化酶抑制剂进行治疗。相关研究显示TPBC新辅助治疗后生存率有所提高，但无病生存期(DFS)没有明显延长。TPBC的辅助治疗方案主要以化疗联合靶向治疗，后续内分泌治疗。TPBC患者均可从内分泌治疗中获益，绝经前患者主要用药是TAM，相比LuminalA型乳腺癌药物反应性下降，获益低;其次是芳香化酶抑制剂（AI）+卵巢功能抑制（OFS）。联合卵巢去势或抑制要根据患者的复发风险，HER-2作为一个高危因素，TPBC的患者均属于复发风险中危及以上人群，研究表明内分泌治疗联合卵巢功能抑制获益增高。因此，应该慎用单药TAM，多联合OFS或者直接改变月经状态使用AI等药物。对于进展、复发转移性的乳腺癌患者，需根据患者病情与既往用药情况选择治疗方案。无症状的内脏转移患者可单用内分泌治疗，既往未用靶向药物者加用曲妥珠单抗。TAM等辅助内分泌治疗失败或新发的晚期乳腺癌患者，雌激素受体下调剂氟维司群是新的选择。参考资料:
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