肌酐水平与给药剂量间的二三事
作者：李洁 上海市同济大学附属同济医院
审核：黄菁菁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
血肌酐值是健康体检的必检项目，也是评价肾功能最常用的指标。那么血肌酐值正常就代表肾功能正常吗？经常有病人来药师门诊询问，为什么我的肌酐值在正常范围内，医生却说我肾功能不好，需要给我调整用药剂量呢？那么肌酐到底是什么，如何根据肌酐的水平得出正确的给药剂量呢？
肌酐（creatinine,Cr）是肌酸的代谢产物，是一种内源性低分子质量的含氮化合物。血肌酐（serum creatinine, SCr）主要是血液内肌酐水平。血肌酐不与蛋白质结合，其浓度主要取决于肾小球滤过功能。故血清肌酐浓度可以在一定程度上反应肾小球滤过功能，是评估肾功能的常用指标。肾功能减退时，肌酐无法经肾小球滤过排出，血液中肌酐水平即会升高。若女性SCr >1.2 mg/dl，男性SCr >1.4 mg/dl，则可能是肾功能异常的早期症状。
需要注意的是，血肌酐值并不能完全反映肾功能水平，血肌酐水平还受年龄、种族、性别和体型影响。尤其对老年人，血肌酐值可能高估肾功能。因此，临床上一般使用估算肾小球滤过率（eGFR）来评判肾功能水平。
估计肾小球滤过率(eGFR)是一种结合血肌酐和其他因素（如年龄，性别，种族），应用公式计算出来的值。该指标充分矫正了其他因素对血肌酐的影响，可更全面的反应患者整体情况。
例如：血肌酐值相同的患者，eGFR值不同，见表1。
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年龄 |
20 |
50 |
80 |
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性别 |
男 |
男 |
女 |
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血肌酐值（μmol/L） |
100 |
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eGFR1(ml/min/1.73m2) |
93 |
75 |
46 |
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肾功能分期 |
CKD1 |
CKD2 |
CKD3 |
注1：估算GFR常用方法是使用基于血清肌酐的估算方程，常用的有C-G方程、CKD-EPI方程、MDRD 研究方程。此处使用的是CKD-EPI方程。
因此，不同患者应以自身eGFR为标准，确定所属慢性肾脏病（CKD）的分期，制定相应的防治措施，见表2。
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分期 |
GFR值 |
防治目标-措施 |
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CKD1期 |
GFR ≥90 ml/min |
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能 |
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CKD2期 |
GFR 60-89 ml/min |
评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险 |
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CKD3期 |
GFR 30-59 ml/min |
延缓CKD进展；评估、治疗并发症 |
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CKD4期 |
GFR 15-29 ml/min |
综合治疗；透析前准备 |
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CKD5期 |
GFR < 15 ml/min 或透析 |
如出现尿毒症，需及时替代治疗 |
针对肾功能的不同，同一种药物，同一种疾病，不同的病人使用的剂量值得我们关注。很多药物需要我们药师根据肾小球滤过率的高低给予患者合适的药物剂量，如万古霉素、亚胺培南西司他丁等等，以减少药物在患者体内的蓄积。
例如，同样是社区获得性肺炎的病人，给予了左氧氟沙星片口服。正常人的给药剂量为500mg qd。而肾功能不全的病人用药剂量有所变化，参见表3：
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GFR 20~49 ml/min |
首剂500mg，此后每24小时250mg |
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GFR 10~19 ml/min |
首剂500mg，此后每48小时250mg |
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血透或持续性非卧床腹膜透析 |
首剂500mg，此后每48小时250mg |
因此，对于表1中80岁女性老人，我们药师需要建议患者给药方案为首剂500mg，此后每日250mg给药。
准确评估肾功能有助于早期发现肾脏疾病，减缓或阻止病情恶化。血肌酐的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响。尤其是老年患者容易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使SCr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退。因此临床上使用GFR来评判肾功能水平。此外，确定病人的肾功能分期对于指导临床根据肾功能调节药物剂量，避免肾功能进一步受损具有非常重要的意义。
■ 中国医药工业信息中心采编
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