何丽霞《合柴桂姜汤治强直性脊柱炎案》

作者/何丽霞  河南省洛阳市瀍河区省安医院华林卫生所

Z某,男,29岁,于2019年10月25日初诊。已婚,有一1岁半女儿,在饭店工作。身高167cm,体重63Kg.

主诉:腰痛3年,加重5天。

现病史:3年前夏天,酒后睡石板始发腰痛,在他院确诊为“强直性脊柱炎”,间断西药口服及膏药贴敷按摩治疗,效不佳,时轻时重。近受凉再发并加重5天来诊。主要是腰椎3-4,腰椎4-5棘突下及脊柱两侧腰肌酸困疼痛。双侧腰3横突处压痛明显,转侧疼痛。阴雨天、受凉、劳累、生气或喝酒后加重;打喷嚏时加重;晨醒痛甚,洗脸弯腰不能,脊柱前屈明显受限。白天活动后或平躺休息后减轻。

柴胡脸,体瘦肌紧,精神不振,抑郁貌,易疲累,易生气,时心悸,耳鸣,手脚怕冷,后背及整个脊柱怕冷甚。口苦,食欲不振,饮食不规律,常便溏。平素喜喝酒,但近两个月酒后两肋胀痛及腰部酸痛。常熬夜,时梦遗,睡眠不佳。睡前口渴甚,需喝水方能入睡。小便正常,夜间偶起。盗汗一年,上半身背心常湿透。

查体:剑突下压痛明显,右肋下拘紧不适。上腹部压痛,左脐旁肌肉紧张,压痛,左少腹压痛,腹部肌肉抵力中等。舌色淡,质润,苔薄白,舌体胖大,齿痕。脉沉弦细。体温正常,血压120/70mmHg。

家族史:其父亲高血压病史,母亲类风湿性关节炎史

处 方

柴胡桂枝干姜汤合调肝散加味。

柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草7克乌药10克木香10克制附子15克当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜15克酸枣仁5克(打粉分冲服)大枣6个,7副代煎,一天两次,一次一包,饭后温服。

第二诊:2019年11月1日复诊,诉服药后晨起腰两侧疼痛减轻,疼痛面积减少,后背及脊柱怕冷减轻,但腰3-4、腰4-5棘突下疼痛不减。疲劳感明显减轻,耳鸣次数减少,盗汗明显减轻,睡眠质量改善,食欲好转,大便次数减少,仍不成形。

处 方

柴胡桂枝干姜汤合调肝散加减

柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草7克乌药10克木香10克制附子20克(先煎)当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜30克葛根30克大枣6个,7剂代煎,一天两次,饭后温服。

处  方

柴胡桂枝干姜汤合调肝散、附子汤加葛根、木香、乌药去酸枣仁。

柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草10克当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜30克 制附子30克(先煎1个小时)白术30克炒白芍30克茯苓30克党参30克葛根30克木香10克乌药10克大枣6个。7剂。

第四诊:2019年11月15日就诊,诉上方服完后腰痛及其他症状明显好转,生意太忙来不了。谁知19日天气突冷受凉打了几个喷嚏后腰痛及脊柱疼痛加重。今天早上起床腰痛得几乎不能折身,无法工作遂又来诊。鼻塞,流清涕,恶寒,不发热,不咳嗽。停药后口渴明显,大便又不成形。

处  方

柴胡桂枝干姜汤合调肝散、麻附辛加减。

柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉20克黄芩10克牡蛎15克炙甘草10克 当归10克川芎10克怀牛膝30克 细辛10克 姜半夏15克 石菖蒲15克木瓜30克 制附子30克(先煎1个小时) 麻黄10克徐长卿30克党参15克葛根30克木香10克 乌药10克大枣6个。7剂。

2019年11月21号上午来诊,诉恶寒、喷嚏好转,腰痛稍好转,想配合针灸治疗快些好(之前因害怕扎针拒绝针灸)。遂给予刃针治疗后拔罐(每周一次),并配合TDP照射,每天两次。

21号下午患者来做TDP治疗时诉腰痛明显减轻。

11月22日上午来做理疗时高兴地说腰痛大轻,后背及整个脊柱怕冷明显减轻,已能弯腰系鞋带。表示以后一定遵医嘱按时来治疗。

此病尚需较长时间治疗。

按 语

该患者为柴胡体质,已确诊为“强直性脊柱炎”,其母亲有类风关史。其治疗难度患者早已查了很多资料,早已对治疗没有信心,得过且过,长期生活饮食不规律,易生气发怒,工作疲累,口渴,心悸,便溏,耳鸣,口苦,胸胁苦满,怕冷为“柴胡桂枝干姜汤体质”状态;腰痛,酸痛,晨起加重,白天活动后减轻,小便自调,舌淡苔白,脉沉弦,有睡石板腰部受凉史,平时易生气郁怒情志不调,为“调肝散”证;故用“柴胡桂枝干姜汤合调肝散为基础方。”手足冷,后背及脊柱怕冷甚,腰痛剧烈,受凉加重,精神不振,脉沉,为“附子汤”证。故三诊时合用“附子汤”。四诊时因受凉打喷嚏腰痛加重,恶寒,鼻塞,后背及脊柱冷甚,舌淡苔润脉沉而合用“麻黄附子细辛汤”。实践证明,此病用经方配合针灸理疗效果更快更好。

声明本刊的读者定位为临床医师,请勿仿方抓药(后果自负),中医需要望闻问切,请查阅“各地经方门诊导航”就近面诊。

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