病例分享（2020.7.9）：这样的肺结节，为什么我判断它是恶性？

金华的金某，今年41岁，是我同学的弟弟，他于3个月前在市区一三甲医院检查CT发现右肺中叶结节，当时拿片子叫我看下，我扫描其二维码，见中叶一磨玻璃结节，约0.8-1厘米许，感觉病灶稍显模糊，不一定是恶性，我建议其口服消炎药然后3个月后复查。前些天来复查，令其做了靶扫描（前次在外院是平扫），发现中叶病灶无明显变化，既无明显进展，也无吸收好转，我们先来看其此次的CT片：

2毫米一层时只有2个层面可见，而且瘤肺边界不清，中间密度较低，似乎更像炎症性。但其重建图像却有不舒服之处：

整体看，是立体圆形的，非片状

似见胸膜轻微牵拉，但收缩力弱

此两视角看，让人觉得担心，因为绿色箭头所示有血管进入病灶，而且不同方向都往病灶去！这不正常！我的想法是：金某中叶结节为磨玻璃偏实，口服抗炎及观察3个月无吸收好转，重建图像为球形，有血管进入病灶，虽其瘤肺边界欠清，整体感觉模糊，而且中央密度偏低，仍以恶性可能性大，恶性可能性为70%左右，但鉴于位置较好，能先楔形切除的部位，我建议其手术切除病检为宜。

金某授受了我的建议，办理住院手续，拟手术。真住进来，我又仔细再看看其CT片，发现右肺上叶也有一磨玻璃结节：

非常淡的磨玻璃影，约5-6毫米许。但此结节瘤肺界限清楚，我觉得基本上恶性可能性为80%-90%，当然可能是原位腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁生长型。此结节外院没报过。是我们术前仔细看片再发现的。那么两处结节，中叶的偏实性些，恶性可能相对小于上叶的；上叶的虽然小，且淡，但恶性可能较中叶的为大。手术如何决定切除方式？如果中叶先楔切后示浸润性腺癌，要不要再行肺叶切除并清扫淋巴结？依目前指南，其实性成份大于50%，应该是要再进一步处理的；上叶的则不管是什么性质，都楔形切除即够。但我们术前与患者沟通，考虑多原发癌，且年纪轻，以后仍很可能发现第3处、第4处早期肿瘤，所以我个人意见倾向均只楔切，毕竟才不到1厘米的混合磨玻璃结节有转移的机会非常小，当然这样做需要患方充分理解才行。经过充分沟通及解释，金某采纳我们的建议。

手术安排在2020.7.9早上进行，楔切当然非常简单，以下是标本：

上图示上叶结节

上图示中叶结节

结果送快速切片示：上叶为浸润性腺癌，中叶为原位腺癌。之所以中叶结节密度较高，是因为伴有纤维增生。

看肺结节，有时真需要细心，也需要经验积累，更需要责任心！假如上叶密度这么低的结节，没有去全面关注，只在意外院与此次靶扫时中叶结节的情况，那么即使中叶予以手术，仍遗漏上叶淡磨玻璃结节，但它却是浸润性腺癌！