病例分享(2019.5.17)：面对74岁的两上肺多发磨玻璃结节，手术方式如何抉择？

金华的陈某，今年已经74岁高龄，个子瘦小。患高血压多年，近日因为双下肢浮肿到金华市人民医院内科住院治疗。经过一系列的检查及对症处理，浮肿很快就好了，考虑是原来的降压药的副作用，内科医生予以更改降压方案也就可以了。但住院时检查发现她的两上肺都有磨玻璃结节，如下图：

可见右上肺的磨玻璃结节已经比较偏向实性了，左上肺有2处，还是纯磨玻璃结节。内科医生让我去会诊，以判定结节的性质。在询问病史时，患者儿子说他妈妈肺结节以前也有的，去年3月份同样也在我们医院查过，后来医院还打电话让她到胸外科就诊，但因为平时也没啥不舒服，后来就把这事忘记了，所以没有回来就诊过。我们找出当时的CT平扫如下：

可见当时就已经两肺有3处灶，右上红色箭头所示处为偏实性的混合磨玻璃结节；左侧分别为绿色与黄色箭头所示的磨玻璃结节。当时还做了靶扫描，图像如下：

以上是右上病灶的靶扫描图像，我们见是较为典型的混合磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，实性部分密度不均，收缩力弱，但仍需考虑浸润性腺癌，以腺泡型或贴壁生长型可能为大。对于平扫片子，右上病灶从约1.6厘米进展到今年约1.8厘米，是有所进展的。左上病灶的靶扫描图像如下：

对比两次的CT片，左侧进展不明显，而且整体上看，还是纯磨玻璃结节。因为右上是主病灶，而且密度较高，较去年有进展，进行手术干预是必然的，陈某家属也同意手术。

我初始的想法是：患者年纪较大，比较瘦，反正双侧病灶，而且主病灶进展也缓慢，恶性度考虑较低，拟仅行妥协性右上叶楔形切除，左侧先观察随访。后来仔细看CT，发现从肺尖到右上病灶的下缘要5厘米左右，为保证切缘阴性，要求还要下2厘米，而整个上叶在肺膨胀情况下也有9-10厘米(从肺尖到水平裂垂直距离)，楔形切除后残留上叶组织可能会比较少，且对余下肺组织的血供造成影响。那么第二个思路是行上叶尖段切除。因为考虑病灶在上叶尖段(没有做增强及三维重建，仅按支气管与血管走行判断等解剖关系判断)。但我们对照肺段解剖与陈病右上病灶的位置如下图：

可见病灶虽然应该位于尖段，但其前方已经是前段，后方已经是后段，也就是说病灶处在三个肺段交界处的尖段范围内。如果做了尖段切除，切缘能不能保证安全，段间平面的发育若有偏差，会不会肿瘤切了一半，留了一半？或者切缘过近，导致复发风险增加？显然，如果行尖段切除，心中还是忐忑的。最后我的考虑，还是不如直接行上叶切除。基于以下原因：1.右上病灶考虑为浸润性腺癌，肺叶切除符合目前治疗规范(如果选择亚肺叶切除是妥协性的)；2.右上病灶位置不佳，不是适合亚肺叶切除的合适位置；3.左上病灶为纯磨玻璃结节，而且较去年无明显进展，以后观察随访中如果缓慢进展或稳定，并不一定会需要手术处理。真若在3-5年后进展，也可考虑立体定向放疗等其他保守治疗的措施，如果届时经过其他治疗手段，继续生存3-5年若更久，那么病人已经80岁以上了；4.术前肺功能与血气分析结果均基本正常，能耐受右上叶切除。

手术方式决定以后，积极完善了相应的术前检查，特别是年纪大，有高血压史，予以申请了冠状动脉CT检查，结果示：

虽有轻中度的狭窄，但因平时活动耐力良好，都能下地干活的，也无心绞痛或胸痛情况，故目前还不需要放置支架或搭桥，围手术期心脏事件发生的风险相对不大。

手术安排在2019.5.17上午进行，行单操作孔右肺上叶切除及淋巴结采样术，手术比术前想的难度大了不少，因为年纪大，尖前干血管根部、上叶支气管周围、叶间动脉表面、上叶静脉与中叶静脉之间的淋巴结都是纤维胶原化的，与血管及支气管都愈着紧密。好在叶裂发育尚好，手术组凭着耐心与仔细先后解剖并离断了尖前干(留少许淋巴结组织在血管侧)、上叶静脉，但叶间裂后部、后升支及上叶支气管周围极难解剖游离开，在尖前干离断了的情况下，因胶原化淋巴结的牵拉，仍无法显露上叶支气管根部。手术组最后是避开叶间动脉并确认没有夹到中间支气管之后，由前往后直接将叶裂、后升支与上叶支气管打在了一起。

术中送了快速病理，结果示：浸润性腺癌，贴壁生长型。与术前的判断相吻合。