病例分享（2020.11.19）：两肺多原发癌，如何决策？

随着肺结节发现的增多，其中是多原发肺癌的也越来越常见，虽然指南上有关多原发癌的治疗原则也有表述，但基本上只是原则性的，具体到每个病人，情况还是非常复杂与具体化的，今天手术的这例病人也是多原发肺癌，她是70岁的女性，检查发现肺结节，下面是其图像：

左下病灶1，呈三角形，高密度，考虑良性

左下叶背段病灶2，混合磨玻璃结节，有分叶、叶间胸膜受牵拉，附近血管受病灶牵拉走行异常

左上病灶3，极低密度微小磨玻璃结节，考虑AAH可能

左上病灶4，微小纯磨玻璃结节，考虑AIS可能性大，或者也是AAH

左上病灶5，极淡的磨玻璃影，最多AAH

左下极微小结节，性质难定

右上病灶7，实性结节，有分叶、血管征，考虑浸润性腺癌

右上病灶8，边缘显模糊的偏实性结节，炎性可能性大，但也不能完全除外恶性，因为多发结节，如果有的较肯定为恶性，那么不那么肯定也会恶性可能性大些

这样的8个病灶，都要解决显然要切的范围会比较大，损失肺功能会比较多，而且年纪已经70岁。况且如果再提高CT的分辨率，扫的更薄，肯定会有更多结节被发现，其实就算目前8个全切了，也并不能一劳永逸的解决所有问题。所以我们与患者家属充分沟通，考虑：解决主病灶，尽量多留肺组织，维护更好的肺功能与生活质量。因为此类结节即使恶性，真的已经有淋巴结或血行转移的机会还是非常小的，我们可以结合年纪赌它事实上并没有转移！所以拟采取的术式是：单孔胸腔镜下右肺上叶后段切除加淋巴结采样+左肺下叶楔形切除。因为这样可以一次性解决掉病灶2、病灶6、病灶7、病灶8。而损失的肺组织并不太多，只是右上叶的三分之一，加上左下叶的部分组织，紧迫的问题则都已经解决。手术时我们先是右侧卧位，单孔行左下叶楔形切除，病理报：浸润性腺癌（贴壁型）；再翻身到左侧卧位，单孔行右肺上叶亚肺叶切除，因叶裂发育非常好，左单肺通气时皮氧难以维持，遂没有行标准的后段切除，予以大楔形切除（范围上基本切除整个后段及少许尖段组织，只是段门处未处理），并纵隔淋巴结采样。术中快速切片报：浸润性腺癌（腺泡型）。