本文作者：江苏常州武进人民医院 华敏 毛伦林 季莉莉 陈文亚
桥本脑病（Hashimoto encephalopathy，HE）是以神经系统功能紊乱为表现的自身免疫性脑病，由于 HE 临床表现复杂多样，无典型特征，而脑部影像学检查也无特异性，易造成漏诊和误诊，甚至引起不必要的医患纠纷，提高对 HE 的诊治水平引起临床医生的关注。现介绍 1 例重症患者，供大家参考学习。
病例回顾
老年女性，88 岁，因「神志不清 7 小时」入院。
患者在入院前一日有头晕、恶心呕吐，精神、食欲差，正常入睡，清晨家人发现其神志不清、呼唤不应答，肢体强直，刺激后无肢体活动，急诊来院。
既往有脑梗死病史，按常规服用阿司匹林，有冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、肾功能不全、亚临床甲状腺功能减退史。无服用相关及其他特殊药物史。
查体：体温 36°C，血压 175/86 mmHg。神志不清，查体不能合作，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，光反应迟钝，左侧鼻唇沟浅，伸舌、咽反射不合作。颈软无抵抗，四肢肌张力增高，呈四肢肌强直、双上肢屈曲、双下肢伸直，腱反射亢进，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。全身皮肤干燥。GCS评分 5 分。心肺听诊无异常。
头颅 CT 排除脑出血，神经内科医师会诊，以「意识不清待查 大面积脑梗死？」收住入院。
辅助检查异常项目：
游离 T3 2.10 pmol/L（正常参考值：3.5-6.50 Pmol/L/ml）,游离 T4 7.12 pmol/L（正常参考值：0.92-2.79nmol/L/ml），总 T4 54.00 nmol/L（正常参考值：58.10-140.60nmol/L/ml），促甲状腺激素 33.580 mIU/L（正常参考值：0.550-4.780 mIU/L），甲状腺球蛋白抗体 20 IU/ml（正常参考值：0-4.14 IU/ml），抗甲状腺过氧化物抗体 363.60 IU/ml（正常参考值 0-34 IU/ml），尿素 13.63 mmol/L，肌酐 165.2 umol/L，血氨 111 U/L（正常参考值：9-30 U/L）。
影像学头颅 MRI（见附图）示双侧丘脑长 T2 异常信号，FLAIR、DWI 呈高信号，ADC 呈低信号，T1 未见明显异常，脑萎缩改变，增强扫描无强化效
入院后予心电监护、持续吸氧、抗栓（拜阿司匹林 100 mg/d）、调脂（阿托伐他汀 20 mg/d）、改善循环（疏血通静滴）等对症补液治疗，但意识无明显恢复，仍为昏迷。并出现发作性四肢抽搐，双眼上翻及口吐白沫一次，考虑癫痫大发作，经静推安定（10 mg）后症状迅速控制。结合患者症状、体征、病史，头颅MR排除颅内新发脑梗死病灶，鉴别诊断排除散发型朊蛋白病，边缘性脑炎，中毒性脑病，肝性、肺性等代谢性脑病。更正诊断考虑：桥本氏甲状腺炎、桥本脑病可能。予甲强龙 500 mg/d 静脉滴注 3d，每 3d 减半，治疗一周后，患者意识转清，能完成基本对答，四肢有自主活动，查体：GCS 评分 14 分，口齿稍含糊，简单对答，记忆、理解及定向力稍差，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射迟钝，颈软，心肺听诊无异常，四肢肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征阴性，针痛觉正常，共济运动不合作。后期给予强的松 60 mg/d，门诊随诊激素减量,每周减 5mg。因拒绝腰穿，脑电图检查未能获得全面临床资料。治疗十天后复查 MRI，各序列双侧丘脑的异常信号消失。桥本脑病是以血清抗甲状腺腺抗体滴度增高、神经和精神功能异常及对糖皮质激素治疗敏感的特征的罕见病，人群发病率约为 2.1/10 万，即便在自身免疫性甲状腺疾病患者中，发病率为少部分。其临床表现错综复杂，影像学，脑电图均无特异性。病理生理学机制未完全明了。该病可累及神经系统的任何部位，以脑组织为多见，亦有脊髓同时受累或单独累及脊髓的报道。主要临床症状有认知功能损害、精神症状、癫痫发作、不同程度的意识障碍、震颤、肌阵挛、卒中样发作、锥体外系症状、小脑共济失调、脊髓病和周围神经病等。大致可分为两种类型，一类为伴有局灶症状的卒中样发作型，呈复发缓解样表现，另一类为进行性痴呆及精神症状型。两型均可伴有震颤、癫痫发作、肌阵挛、锥体外系症状。脑脊液：压力正常或增高，蛋白轻-中度增加，细胞总数或淋巴细胞增加。甲状腺功能检查：甲状腺功能可以正常、亢进或低下，抗甲状腺过氧化物抗体以甲状腺微粒抗体（TPO-Ab）阳性增幅显著且最常见（91.7%），甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）亦可增高（71%）。脑电图：HE 的脑电图呈非特异性的弥漫性慢波或局灶性慢节律，多为弥漫的 δ 波 θ 波，脑电图异常改变区域与影像学上的病灶位置一致，还可见到三相波、棘波、棘慢波、突发性慢波、癫痫波、光肌源性反应及光源发作性反应。且脑电图随着症状改善可恢复。MRI 新方法新序列：HE 一般表现为额、颞、顶、枕叶皮层和（或）皮层下及侧脑室周围深部白质 T2/FLAIR 上高信号。而先进的序列，如 DWI、ADC、DTI、MRS 和 MRI FLAIR 可以从水分子弥散、白质纤维束完整性、脑代谢和脑功能改变等方面全面评价 HE。随阶段病程时间、病理过程，MRI 呈现不同信号特点。特别是 DWI、ADC 可成为诊断早期 HE 的有力工具，能发现常规序列发现不了的，小的、急性的局灶性损伤。本例患者在发病最初的 DWI 上为高信号、ADC 图上低信号。支持 HE 是由中枢神经系统血管炎造成的细胞毒性水肿。SPECT 和 PET：SPECT 可显示患者出现脑部广泛或局灶性的低灌注区域，在伴有 CT、MRI 上局灶性异常或正常者，报道发现局灶性低灌注的影像学表现和 EEG 的异常改变高度一致。且随临床症状的恢复脑 SPECT 也恢复正常。长期以来，HE 的诊断主要依靠排除性诊断，其他应注意鉴别的中枢神经系统疾病还包括病毒性脑炎、缺血性卒中、边缘性脑炎、中枢神经系统血管炎、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、朊蛋白病，以及 2007 年被描述的抗 NMDAR 脑炎（是一类新的、免疫球蛋白、激素可治疗的脑炎，目前已发现 10 余种抗体）。而 HE 没有特异性脑脊液抗体，只是在少数病人脑脊液中发现抗甲状腺抗体。HE 目前无明确的诊断标准，历经 1991 年 Shaw,1999 年 Peschen Rosin，2006 年 Ferracci 和 Camevale，2007 年 Mocelli 等提出的诊断依据，2016 年 Gaus 等提出全部满足以下 6 项标准即可诊断为 HE：
2. 亚临床或轻度甲状腺疾病（通常为甲状腺功能减退）；4. 存在甲状腺抗体（甲状腺过氧化物、甲状腺球蛋白）；6. 合理排除其他原因。期待有特异性的实验室指标或大数据的提炼更规范的诊断标准指导临床。
常用治疗方案为：急性或亚急性发作时，可采用大剂量糖皮质激素的冲击疗法，如口服泼尼松 50~150 mg/d，连用 10~15 天或静脉应用甲泼尼龙 0.5~1g/d，连用 3~5 天，之后根据临床反应在 6 个月至 2 年内逐渐泼尼松用量直至基础维持量或停用，以预防复发。通常在 1~6 周内症状缓解，但激素维持时间不低于 6 个月。HE 患者对激素治疗效果好，且有学者在研究中国桥本脑病后发现 HE 患者越早获得激素治疗越有可能治愈，大量回顾性报道被证实接受激素治疗的患者临床症状得以改善。但症状的复发也相当常见。桥本脑病为可治性，早期诊断，及时治疗可使患者获得良好预后。多数文献报道， 96% 的患者患者糖皮质激素治疗有效。对于临床表现无特性性的脑病患者，尤其是中老年女性，表现为原因不明的认知功能和意识水平下降，癫痫样发作以及反复脑卒中，或伴有肌阵挛、共济失调等症状，要考虑到 HE 可能，常规检查甲状腺功能及甲状腺相关抗体，提高 HE 的诊断率，及早予糖皮质激素治疗，争取最佳预后。1. 《中国神经免疫学和神经病学杂志》2013年1月第20卷第1期张良兵 黄敬 P69-702. 《中华临床医师杂志（电子版）》2013年7月第7卷第14期 马琳李其富 陈家凤 郑俩燕 P6765-67663. 《中国免疫学杂志》2016年第32卷章娅 王冬梅汪鸿浩 潘速跃（广东省广州市南方医院神经内科）P752-7564. 《CT理论与应用研究》2013年10月 第22卷第4期 P741-747 王晓瑞 高勇安（首都医科大学宣武医院放射科）5. 《解放军医学杂志》2018年7月1日 第43卷第7期 郭永华 李亚琴刘旭 李辰等（四川大学华西医院神经内科）P607-6116. Graus F,Titulaer MJ,Balu R,et al.Aclinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].LancetNeurol,2016,15(4);391-4047. 《北京医学》2016年第38卷第5期 段晓慧 张伟赫 洪闻 刘尊敬 焦劲松P409-4128. Chaudhuri A.Behan PO.The elinicalspectrum,diagnosis,pathogenesis and treatment of Hashimolo's encephalopathy(recurrentacutedisseminated encephalomyeliitis)[J].Curr Med Chen,2003,10:1945-1953投稿 | einsmeer@foxmail.com
