十枣汤全面详解 渗出性胸膜炎 心包积液肺炎肝硬化腹水肾炎水肿血吸虫病腹水胃酸过多减肥
十 枣 汤
【功用】攻逐水饮。【主治】
1.悬饮。胁下有水气,以致咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,甚或胸背掣痛不得息,舌苔白滑,脉弦滑。
2.水肿。一身悉肿,尤以身半以下肿甚,腹胀喘满,二便秘涩,脉沉实。
【方解】本方治证系水饮壅盛于里,上下泛溢所致。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》曰:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,溉灌周身。三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素,致肺、脾、肾三脏功能失调,三焦水道不利,津液内停,化为痰饮。悬饮,乃水饮悬聚于胁下所致,即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路,水饮之邪悬聚于胁下,脉络受阻,气机不利,故胸胁作痛;咳唾时牵引胸胁经脉,故咳唾胸胁引痛,甚则胸背掣痛不得息;肺居胸中,肺气喜宣发肃降,水饮上迫于肺,致肺气不利,宣降失常,故短气、咳嗽;饮为阴邪,随气流行,水饮犯胃,胃失和降,故干呕;头为诸阳之会,水饮阻滞,清阳不升,故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤,则一身悉肿,水势下趋,故腰以下肿甚;饮停脘腹,气机阻滞,故腹胀喘满;饮阻水道,故小便短涩;饮阻肠道,传导失职,故大便秘结;舌苔白滑,为水饮之候;脉沉弦者,沉主里,弦主饮主痛也。综上所述,本方主治诸证,虽临床表现各异,但均因水饮壅盛于里,饮邪凝聚所致。当此之时,非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水,以杀其势,将不免有泛溢伤正之虞,必攻之逐之,使水饮之邪有所宣泄。根椐《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则,《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“病人腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”,故投峻剂攻逐之品,以泻水逐饮。
攻逐水饮之品,当首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》谓甘遂“主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮……利水谷道”,《景岳全书·本草正》谓其“专于行水,能直达水结之处,如水结胸者,非此不能除”;大戟“性峻烈,善逐水邪痰涎,泻湿热肿满”(《景岳全书·本草正》),较之甘遂,攻泄之力更强;芫花“消胸中痰水,喜唾,水肿”(《名医别录》),“治水饮痰癖,胁下痛”(《本草纲目》)。由此可知,方中甘遂苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿;大戟苦寒有毒,善泻脏腑之水邪;芫花辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈,通利二便,攻逐水饮,除积聚,消肿满之功虽同,但各有专攻。合而用之,相济相须,泻周身上下、内外之水饮,其功甚著。正如柯琴所说:“甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。由于三药峻猛有毒,易伤正气,故方中配以大枣十枚煮汤送服,既可顾护脾胃,培土制水,又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性,减少药后反应,使邪去而不伤正。合而用之,共成峻逐水饮之良方。
甘遂——苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿 通利二便,
大戟——苦寒有毒,善泻脏腑之水邪 攻逐水饮
芫花——辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖 除积聚,消肿满,顾护脾胃,培土制水
大枣 甘缓解诸药峻烈之性及毒性,减少药后反应,使邪去而不伤正
本方配伍大枣,寓意深刻,体现了“攻邪勿扶正”的组方配伍特点。 因本方攻逐之力甚猛,且方中甘遂等三味逐水药毒性较强,故仲景对其服药剂量的要求甚为严格,“强人服一钱匕,羸人服半钱”,如泻后水饮未尽去者,次日渐加再服,总以快利为度,不可过剂。如药后水饮尽去,则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》亦指出:“芫花、甘遂、大戟之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐僻之处,但可徐徐用之,取效甚捷。不可过剂,泄人真元也。”
原书方后注云:“得快下利后,糜粥自养”,含意深长。甘遂等三药攻下逐水,且皆有毒性,峻下之后,必伤胃气,故用糜粥自养,一则以谷气充养胃气,再则使胃气得充,而饮不复作。又示人泻下之后,宜调摄饮食,不可骤进油腻等不易消化之食物,以免重伤胃气。【临床应用】 1.辨证要点:本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,舌苔白滑,脉沉弦为证治要点。
2.加减变化:本方亦是治疗支饮的常用方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈,停聚于胸膈,影响肺气宣肃而心气不宁,则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病症迁延不愈,若正气尚盛者,仍可用本方攻之。
3.现代运用:本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水,以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实,正气不虚者。
4.使用注意:
(1)水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者,俟“表解者,乃可攻之”(《伤寒论》)。病证初起而有寒热表证者,可先用小青龙汤解表兼以化饮,表解后方可与本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者,则先与小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证,临床常先后互见,且易混淆,须审慎鉴别之。
(2)该方药物毒大性烈,体弱及慢性胃肠病患者及孕妇,应慎用或忌用。如患者体虚邪实,非攻不能却疾者,可用本方与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。
(3)本方必须在空腹时服用,每日1次,一般宜从小剂量(1.5g)开始,水饮未尽者,翌日服,用量酌增至3g。总以快利为度,得效即止,慎勿过剂。
(4)如泻后精神疲乏,瞑眩,恶心,厥冷,食欲差减退者,则暂停攻逐;如药后水饮已尽,则需进糜粥调养胃气,或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物,以免重伤胃气。
(5)服用本方后,泻下不止者,可服冷稀粥或冷开水以止之。
(6)本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或填充胶囊内,以大枣煎汤送服,不可与大枣同煮,否则可引起腹痛、吐泻等副作用。且甘遂之有效成份不溶于水,若煎汁服则影响疗效。
(7)甘遂、大戟、芜花醋制后,可减轻其毒副作用。
(8)本方禁忌与甘草同服。
【源流发展】
本方源于张仲景之《伤寒杂病论》,是攻逐水饮之良方。《伤寒论》载是方:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”《金匮要略》论水病,既有风水、皮水、正水、石水之分,亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别;其论痰饮病,则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。其治法多宗《内经》“祛菀陈……开鬼门、洁净府”之法,对实水、悬饮、支饮等重证,非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者,每用逐水攻下之品斩关夺隘。如《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“病悬饮者,十枣汤主之”;“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”;“咳逆倚息,短气不得卧,谓之支饮”,“夫有支饮家,咳烦,胸中痛,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。故凡水饮壅实,正气不虚者,仲景均以本方攻逐之。
十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以降,大凡治疗水饮壅实病证的方剂,多宗十枣汤之义或由此化裁而成。如《外台秘要》引《深师方》朱雀汤,即本方调整用量:甘遂、芫花一各分,大戟三分,大枣十二枚。大枣用量加重,意在增强其顾护胃气之功,治“久病癖饮停痰不消,在胸膈上液液,时头眩痛,苦挛,眼睛、身体、手足、十指甲尽黄;亦疗胁下支满饮,辄引胁下痛。”《三因极一病证方论》之控涎丹,以十枣汤去芫花、大枣,加白芥子,用量三药各等分,为末,糊丸如桐子大,食后临卧,淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者,取其辛散开泄,温通滑利,善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎,与甘遂、大戟配伍应用,则长于祛痰逐饮。改汤为丸,意在峻药缓投;生姜汤送下,温胃和中,使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈,胁肋引痛,舌苔粘腻,脉弦滑;或水肿形气俱实者。但本方所治,仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣,加大黄、牵牛子、轻粉,为末,滴水为丸,名三花神丸。
张璐评曰:“此方守真本仲景十枣汤牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻,然作丸缓进,则威而不猛”(《张氏医通》)。其适用范围亦有所拓展,功能宣通气血,消酒进食,用于治疗“水湿停留,肿满腹胀,喘嗽淋泌;痰饮入络,肢体麻痹,走注疼痛;痰饮停胃,呕逆不止,风痰涎嗽,头目眩晕;疟疾不已,癥瘕积聚,坚满痞闷;酒积食积;妇人痰湿侵入胞宫,经行不畅,带下淋沥;伤寒湿热,腹满实痛。《张氏医通》称之为神祐丸,治阳水肿胀,大小便秘者。《丹溪心法》将本方煮枣肉捣和药末为丸,冠名十枣丸,治水气,四肢浮肿,上气喘急,大小便不利者。改汤为丸,是“治之以峻,行之以缓”之法,在服用时亦更为方便。《古今医统大全》引《三因方》小胃丹则以本方去大枣,加大黄、炒黄柏,研末,粥为丸。清热攻下之力增强,“上可去胸膈之痰,下可利肠胃之痰”,主治膈上热痰,风痰,湿痰,肩膊诸痛,食积痰实及哮喘。《袖珍方》引《太平圣惠方》舟车丸,于十枣汤中去大枣之甘缓,加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品,研末水糊为丸。逐水之中并能行气,其攻逐之力较十枣汤更峻,然诸药制为丸剂,则有峻药缓投,威而不猛之意。用治水热内壅,气机阻滞,水肿水胀而见大腹胀满,二便不利者。根据“肺与大肠相表里”、“上病治下”的理论,现代临床以本方制成散剂(名“肺炎散”),用时以大枣十枚煎汤送服,治疗小儿肺炎,有通腑泻热,祛痰止咳之良效。
【疑难解析】
1.关于方中之君药。古今文献及各版《方剂学》教材中对十枣汤君药的定位大致有四种认识:(1)以芫花为君。如许宏《金镜内台方义》谓:“用芫花为君,破饮逐水。”(2)以大戟为主。如徐彬谓:“大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主”(《金匮要略论注》)。(3)以大枣为君。柯琴、左季云等皆持此说。如柯琴曰:“然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽而元气亦随之尽,故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法之尽善也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)。(4)甘遂、大戟、芫花皆为之主,以相济相须,峻利水饮,佐以大枣缓其峻,制其毒。持此观点者甚众,如汪昂(《医方集解·攻里剂》)、钱潢(《伤寒溯源集》)、王子接(《绛雪园古方选注》)等。据方剂的组成原则之涵义,峻下逐水之剂,当以泻水逐饮药为君,柯氏、左氏以大枣为君者,显然是在于强调其益脾胃,缓解毒性的作用。但本方治证是实热水饮内停,而非脾胃气虚,故从君药的概念而言,则与泻下剂的立法依据和组方原则是相悖的,故不可本末倒置。仲景之所以用“十枣”作方名,是因主药之偏而为监制之用,其意在强调峻下逐水之时当顾护胃气,更注重强调祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均为峻下攻逐之品,但又各有所偏,对水饮壅盛于里,泛溢上下之实证、重证,唯能合而用之,毕其功于一方,始能一泻而水饮尽消,故方之君药,当以甘遂、芫花、大戟三药为妥。
2.关于本方的剂型。本方虽名“十枣汤”,然甘遂、大戟、芫花并未与大枣用水同煎,而是研末为散,以枣汤送服。临床与药理实验已证实这种用法是最为合理而科学的。甘遂的有效成份不溶于水,水煮取汁则难以收效。动物实验表明,甘遂水煎剂无论其利尿和泻下作用,其粉剂的混悬液则作用较强;若甘遂、大戟、芫花与大枣同煎服,则易引起腹痛、吐泻等副作用。临床资料亦表明,三药以研末吞服效果最佳。朱丹溪改汤为丸,较之十枣汤作用缓和,使用方便。目前使用十枣汤的剂型有三种:散剂(胶囊剂)、丸剂和汤剂。据观察,以粉剂吞服者效果较好,胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用,丸剂次之,汤剂则较少使用。
3.方名阐释。本方为峻下逐水之剂,却以甘缓补脾之大枣冠名,令人玩味。概而言之,其义有三:一者强调祛邪勿忘顾护正气。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒,若专事攻邪,则易损伤正气,故以大枣培补脾胃,顾护胃气。诚如《医方论》所说:“仲景以十枣命名,全赖大枣之甘缓,以救脾胃,方成节制之师也。”重视制毒纠偏,此其二也。甘遂等三药峻烈有毒,故以大枣缓其峻,制其毒。《伤寒溯源集》卷3曰:“盖因三者性未训良,气质峻悍,用之可泄真气,故以大枣之甘和滞缓,以柔其性气,裹其锋芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花与甘草相反,同用则增加其毒性。实验表明:三药分别与甘草同用,随着甘草用量比例的加大,其毒性亦相应加大[4]。柯琴云:“以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒,参、术所不能君,甘草又与之相反,故选十枣之大而肥者以君之”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》)。
4.关于“平旦温服”。平旦,即平明,指凌晨3~5点时分。此时服药,其意有四:(1)此时空腹,服药后有利于药物的迅速布散,从而提高药物在体内的有效浓度,使其功力增强。同时胃空时药液易通过,直流于肠,使胃免受或减少刺激,以防止或减轻呕吐等副作用。(2)悬饮是水饮停聚于肺之外,膈之上,胁之下所致之病证。此处为肝胆经络所循行之部位,故悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅的胁肋内痛症状。“平旦”前后适值厥阴、少阳二经经气旺盛之时(从《伤寒论》“少阳病,欲解时,从寅至辰上”,“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,可知二经经气自旺于平旦前后),此时服药,其有效成份随 经脉之气达于病所,并借助正气以充分发挥其药效。(3)饮为阴邪,得阳始化。就人体整体之阳气而言,平旦始为阳气萌生之时,故于此时服用十枣汤,体内渐盛之阳气协同药物之功效,可使停聚之水饮一泻而下。(4)水饮之邪得温则行,遇寒则凝。枣汤温服,既可使部分水饮在体内吸收、转输,又不致因寒凉之品或药物冷服与已停之水饮结聚不散。近代有关“生物钟”的研究表明,药物的吸收、代谢和排泄速度,都与昼夜节律有关。因此,十枣汤“平旦温服”,有其一定的科学内涵,应作进一步研究。
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十枣汤
十枣逐水效可夸,甘遂大戟与芫花;
悬饮内停胸胁痛,大腹肿满用无差。
组成:芫花、甘遂、大戟。
功效:攻逐水饮。
主治:①悬饮。症见咳唾胸胁引痛,心下痞鞭,于呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦。②水肿。症见一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。
临床运用:本方现代用于治疗渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾小球肾炎、心源性水肿、晚期血吸虫病等属上述证机者。有报道以本方合金银花、连翘等治疗渗出性胸膜炎;以本方加减治疗流行性出血热、胃酸过多;合醋煮汤治疗小儿肺炎;合补益气血方治疗腹水等都有满意疗效。
提示:①现代药理研究表明本方有泄下、利尿、镇咳、祛痰作用。②服用本方,宜从少量开始,不效再加重用量。服药得快利后,会出现乏力、轻度眩晕等症状,此时,可吃糜粥以养胃止泻。③十枣汤对于水肿、胸腔腹腔积液等只是对症治疗,水饮去除后,宜辨其病因作用进一步治疗。
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悬饮一证,相当于渗出性胸膜炎,临床以结核性最为多见。汉?张仲景以十枣汤治之,这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋?陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸(即控涎丹)治疗,亦属十枣汤的加减方。(原岐黄中医论坛)——传中医薪火,济天下苍生!; J; K4 V1 U( h
( B8 H6 F1 V! k" g 十枣汤、控涎丹辈,药力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清?沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸,主治“饮水成积,胸胁引痛,沥沥有声”,从证候分析,当属悬饮。此案用该方只是略作加减,而未变其法。初以汤剂治疗时,未用巴豆,是因考虑患者胃气弱、食减,恐不胜药力。复诊调整处方时,加入健脾开胃之品,末以此方加减,水泛为丸治之。“丸者缓也”,症势轻缓,可改丸剂收功,方药组成大致与沈氏原方同,其中巴豆用量略减,在制法上强调“去油”,使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆,而全方药性并不峻猛,对继续驱除胸腔积液,巩固疗效,实有裨益。
十枣汤运用
1. 悬饮(渗出性胸膜炎) [张志雄医案]
徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++),蛋白5、5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌;血沉40毫米/小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末,肥大红枣10个破后煎汁,在上行10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院26天病愈出院。
[按语]:渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂。
【方药歌诀】
十枣汤攻逐水饮,大戟甘遂与芫花,
悬饮水肿胸胁痛,大枣煎汤送服佳。
【组成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分
【用法】 上三味,等分,分别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓。内药末,强人服一钱匕(1.5~1.8g),羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
【临证答疑】
1、怎样制作与煎煮十枣汤?
答:张仲景设十枣汤用法,先将大戟、甘遂、芫花研为细散状,或制为片剂,或制为胶囊剂,或制为水丸,并以大枣煎汤送服方药。
2、在什么时间服用十枣汤最好?
答:服用十枣汤,因方药作用既能通利大便,又能通利小便,并且治病作用迅速峻猛,所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤,则会引起夜间频频解大便、小便,则不利于病人正常休息。
3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂?
答:运用十枣汤主治病证,若以水煎煮大戟、甘遂、芫花,则会引起方药毒性增强而疗效减弱;若将大戟、甘遂、芫花研为散剂,或制为片剂、或制为胶囊,则能减弱方药毒性而提高疗效,所以服用十枣汤,大戟、甘遂、芫花最好作为散剂服用。
4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用?
答:认识与理解十枣汤方药组成,大戟逐水偏于泻脏腑之水饮,甘遂逐水偏于泻经隧之水饮,芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用,则能攻逐全身各部水饮内结实证。
5、怎样理解十枣汤中大枣作用?
答:十枣汤中大枣用量虽大,但方药主治病证则不是以补虚为主,而是以泻实为主。再则,大戟、甘遂、芫花用量虽小,但作用显著且有毒性,所以选用大枣10枚煎汤送服药散,既能增强药散治病作用,又能减弱药散毒性,更能使峻药缓攻而不伤正。
6、怎样因人服用十枣汤药量?
答:张仲景设十枣汤明确指出“强人”(形体比较强壮之人)与“羸人”(形体消瘦之人)服用药量不能相同,即“强人服一钱匕(1.5~1.8g),羸人服半钱(0.7~0.9g)。”提示治病用药必须因人而确定用量,以此才能取得最佳治疗效果而不出现不良反应。
再则,认识与理解张仲景论“羸人”含义,并非是虚弱之人,而是专指形体消瘦之人。若是正气虚弱之人,则是不能服用十枣汤。
7、能否1日2次服用十枣汤?
答:运用十枣汤,只能在早上服药而不能在下午用药,更不能1日2次服药。若在下午用药,在夜间则会引起大便及小便次数增多而影响正常休息;若1日2次服药则会引起药物蓄积中毒;若运用十枣汤在当日未能取得治疗效果,可于次日适当加大服药用量。
8、服用十枣汤有何注意事项?
答:因十枣汤方药治病作用峻猛而易戕伐脾胃之气,所以服用十枣汤,必须重视药后饮食调护,以此才能既增强治疗作用,又兼顾脾胃之气。如张仲景曰“糜粥自养”。
9、怎样理解与运用十枣汤主治病证?
答:十枣汤既是主治悬饮证的重要基础方,又是主治水结证的基本代表方。辨治疾病只要审明病变证机是正气不虚,邪气盛实,均可选用十枣汤;若病证表现以正气虚弱为主,则不能用十枣汤。
10、怎样扩大运用十枣汤主治范围?
答:根据十枣汤方药组成及作用特点,所以运用十枣汤主治不能局限于悬饮证,只要病变证机是水气内结,正气不虚,病证既急又重,均可选用十枣汤。
11、怎样认识与理解痰、饮、水病变证机?
答:认识与理解痰、饮、水病变证机,因三者之间既有区别又有联系,区别要点是病变部位与病证表现不尽相同,而内在联系则是病变证机没有明显区别。如病变部位在肺、在肠、在胃为痰,而在胸胁为饮,在脾胃、在肾、在膀胱为水气。
再则,辨治痰、饮、水气病证尽管不尽相同,但只要合理运用十枣汤,既能主治痰证,又能主治饮证,更能主治水气证,所以运用十枣汤主治不能局限于某1方面。
12、怎样理解十枣汤主治悬饮证与“至一百日或一岁”之间的关系?
答:认识与理解十枣汤主治与“至一百日或一岁”之间的辨证重点有二:①悬饮证的病变证机与病证表现既复杂又顽固,病程又比较久;②辨治悬饮证,必须坚持服用方药,且不可半途而废,否则前功尽弃。
13、怎样扩大十枣汤主治范围?
答:结合应用十枣汤治病体会,如形体肥胖而病变证机是痰湿蕴结,浊气壅滞,以法选用十枣汤,则能达到减肥作用。
制作与服用方法:先将大戟、甘遂、芫花研为细散状,每次服用0.2g,最大用量不能超过0.5g,用大枣煎汤送服。每日服1次,1个月为1个疗程,2个疗程见效,可服用4~6个疗程。
十枣汤的用法------《胡希恕讲伤寒论》
第152条
太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人蛰蛰汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表里未和也,十枣汤主之。
这段可不好讲了,一般注家都搞错了,他这个病呀,开始太阳中风,下利呕逆,这说的什么呢?这说的葛根汤,葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病,必下利,若呕者,加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢?
这就是古人以方药立证,就给证归一个立字而已,你看葛根汤这个药,他是桂枝汤为基础,桂枝汤加麻黄、葛根,这么一个药,桂枝汤治中风啊,所以古人也叫中风,他和大青龙汤一样,大青龙汤也有桂枝的关系,那个都包括桂枝去芍药汤,他也叫太阳中风,可是他没有中风证候,脉紧身疼痛,不汗出而烦躁,葛根汤也是,你看葛根汤恶风两个字,古人的意思中风就怕风啦?
其实这是存在问题的,但我们这一点要知道,在临床上,葛根汤这个药啊,他恶寒甚都恶风,大青龙汤也是,所以我们在临床上遇到表证啊,恶寒特别厉害,同时发烧,这个不是葛根汤证就是大青龙汤证,这两个方剂也好辨别了,葛根汤证是项背强几几厉害,大青龙汤证是烦躁的厉害,他得有热,热较里突出,这得思考,大量的思考,那么古人说中风也有道理,他是有这个桂枝证气上冲的厉害,葛根汤就是由于气上冲啊,体液不向下走,处于上边所以项背特别强,这个项背强达到高度就要抽了,就因为气上冲的关系,所以就用桂枝,由于这个征候里包含着桂枝证,所以古人管葛根汤叫太阳中风,那么这个病应该是这样的,你们看下葛根汤,应该是太阳中风,头痛发热恶寒这个病,同时呢有下利或呕逆,这是说表证这一方面,同时还有下边这些东西,心下痞硬满,引胁下痛,心下痞硬满引胁下痛啊
在《金匮要略》里头是指悬饮了,这个饮积与胁谓之悬,胁的一侧,我们现在严重的心膜炎哪等等,类似这类的病,他还两种病,这个悬饮须攻,但是他有葛根加半夏汤证,这个头痛发热恶寒,脉浮又呕吐又下利,同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候,这个应该先解表,所以他说表解者乃可攻之,乃可攻之指的下边说的,并不是指下利呕逆呦,下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章,错语的厉害,很不好懂,他本来是十枣汤证,同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆,这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之,表解用什么,旧用葛根,葛根加半夏。
所以底下这一套,都是吃完这个药之后啦,其人蛰蛰汗出,发作有时,头痛,这十枣汤也有头痛啊,心下痞硬满,引胁下痛,那这个时候他不是下利呕逆啦,是干呕短气,没有下利呕逆了,是吃过葛根加半夏(汤),下利呕逆随着表证全解了,只是干呕短气,他为什么感到短气?有水饮在里头啊,要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子,所以底下说汗出不恶寒,可见以前是恶寒,由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候,他底下说表解里未和,这是表没有了,只是里未和呀,十枣汤主之。
有很多注家都这么给讲的,说有发烧怕冷,要吃解表的药,表解了,又有下利呕逆,这都搁里头了,就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀,泻下相当凶,下利呕逆能吃这个药吗?没有这个事.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看,一个是发汗以前,吃葛根加半夏以前,他有下利呕逆头痛,发热恶寒,心下痞硬满引胁下痛,那么经过服葛根加半夏之后,没有下利呕逆,发热恶寒,这都没有了,只是头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,这是吃完葛根加半夏的证候了,根据这个来说,这是表解里未和也,应该用十枣汤。
那么这三个药啊,芫花、甘遂、大戟,这都是下水的毒药,这都有毒,所以用量都特别的轻,泻下相当的重,我们看看方后注的说法。上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,就是壮实的人可以给到一钱匕,这个匕是古人盛药的器皿,就像现在小勺似的,古人的一钱就是现在的三分了,强人吃这些,羸人服半钱,瘦弱的人吃半钱,半钱那很少了,一分半,温服之,平旦服。若下少,病不除者,泻的少而病还不去,明日更服,一天不要连续吃这个药,这个毒药,但他也毒不死人哪,加半钱。明天吃的药量稍稍加一点,吃一钱的吃一钱半,吃半钱的增加到一钱,得快下利后,糜粥自养。快下利,这个药我用过,下利非常的凶,这时候停药,糜粥自养,这么凶的药能治呕吐下利吗?
不能。这三个药啊,芫花、甘遂、大戟这三个药差不多,都是下水的药,那么搁上大枣,这个妙不可言,大枣这个药,古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊,胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣啊,大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣也得多用,所以这个方子我常用,他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以用
但不要这么用,.我用这个大枣最少用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮得没魂似的,把披和核挑出来不要,只是汤和枣肉都在里头,我用汤剂不用这个粉剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二钱到三钱,用的好象挺重的,其实没多大关系,你要这么大量的枣,把这么几味药搁到枣汤里煮,要大沙锅,要一斤得用大沙锅,搁里头煮,煮一个差不多,把药捞出来,就喝这个枣汤,吃枣肉,让他少吃,一下子吃多少?那得泻的不得了,一会吃一点,稍稍的下了,那就暂停,我这么治好很多人,尤其胸水,相当保险,你们可以这么用,心里没底搁二钱也行啊,不过这枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来用这个汤剂的,在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。
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