顾植山教授甲午年运用“三因司天方”探赜
甲午年《三因司天方》中两首运气方介绍
顾植山教授为国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，先生全面系统继承了龙砂医学流派“重视《黄帝内经》五运六气理论与临床运用，运用六经三阴三阳理论指导运用经方，运用肾命理论与冬藏精思想指导运用膏滋方'治未病’”的三大主要学术特色，先生于五运六气研究用功甚夥，多有阐微，余有幸忝列门墙，师事先生，观先生临证善用运气方，于疑难病症，屡获良效，运用之妙，堪称神验，兹举先生甲午年运用《三因司天方》附子山萸汤、正阳汤验案两则，藉此探析先生临证运用运气方之临证思路，注意事项，以便于更好推广运用。
--------------------------------------------------------
甲午年《三因司天方》中两首运气方介绍
附子山萸汤（附子 山萸肉 半夏 肉蔻 木瓜 乌梅 丁香 木香 生姜 大枣）
2014年为农历甲午年，陈无择在《三因司天方》针对六甲年岁运病机特点，立“附子山萸汤”主之（附子山萸肉 半夏 肉蔻 木瓜 乌梅 丁香 木香 生姜 大枣）。缪问释方曰：“敦阜之纪，雨湿流行，肾中之真气被遏，则火用不宜，脾土转失温煦，此先后天交病之会也。《内经》谓：'湿淫于内，治以苦热’。故以附子大热纯阳之品，直达坎阳，以消阴翳，回厥逆而鼓少火，治肾而兼治脾。但附子性殊走窜，必赖维持之力而用益神，有如真武汤之用白芍，地黄饮之需五味是也。此而不佐以萸肉之酸收，安见其必入肾而无劫液之虑？不偕以乌梅之静镇，难必其归土而无烁肺之忧。得此佐治，非徒阳弱者赖以见功，即阴虚者投之中綮矣。然腹满溏泄为风所复，土转受戕，此治肝宜急之秋也。脏宜补，以萸肉专培厥阴；腑宜泻，借木瓜以泄甲木。所以安甲乙者，即所以资戊己也。肉果辛温助土，有止泻之功，兼散皮外络下诸气，治肉痿者所需。再复以半夏之利湿，丁、木香之治胃，木瓜、乌梅之疗痿，眼光四射矣。风气来复，有酸味群药补之泻之，尚何顾虑之有哉。”观缪氏之论，知附子山萸汤，立法组方，因机论治，丝丝入扣。陈无择《三因司天方》中附子山萸汤用的是藿香，而缪问传姜氏书中则为木香。顾师主张，临床可根据患者湿象的差别灵活选用藿香或木香。
正阳汤（白薇 元参 川芎 桑白皮 当归 白芍 旋覆花 炙甘草 生姜 ）
《素问·至真要大论》提出：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”运气理论中六气司天、在泉不同，对疾病病机影响各异。甲午年常位六气主病特点为：子午之岁，少阴司天，阳明在泉，“民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中。”陈言《三因方》针对以上运气病机特点，创用“正阳汤”（白薇 元参 川芎 桑白皮 当归 白芍 旋覆花 炙甘草 生姜 ）进行调治。
缪问释义此方：少阴司天之岁，经谓热病生于上，清病生于下，水火寒热，持于气交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等症，寒热交争之岁也。夫热为火性，寒属金体，用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不致偏寒偏热，斯为得耳。当归味苦温，可升可降，止诸血之妄行，除咳定痛，以补少阴之阴；川芎味辛气温，主一切血，治风痰饮发如神；元参味苦咸，色走肾而味及心，《本经》称其寒热积聚咸宜，三药本《内经》咸以软之，而调其上之法也。桑皮甘寒悦肺，芍药酸以益金；旋覆重以镇逆，本《内经》酸以收之，而安其下之义也。白薇和寒热，有维持上下之功，复加生姜、甘草一散一和，上热下清之疾胥愈矣。同时，缪氏根据不同运气时段提出了化裁方案，如初之气为太阳寒水加临厥阴风木，见关节禁固，腰膝痛，气郁而热，加枣仁、升麻，以利其气郁，气利则诸痛自止；二之气时见淋证与目赤，可加车前以明目，茯苓以通淋，凡此等等，不一一罗列。
顾植山运用附子山萸汤验案举隅
案1 袁某，男性，20岁，甲子年生，2014-08-16 首诊。
反复咳嗽、腰痛、乏力4月余。患者今年3月感寒后出现咳嗽，痰少质清稀，久治不愈。刻见咳嗽、干咳无痰，腰部酸痛，时有视物模糊，自诉平素精力差，怕冷，易疲劳，寐而多梦，二便可，纳可，舌暗红，苔薄白，中有裂纹，脉沉细。患者病程缠绵，久羁不愈，兼证颇多，拟予六甲年运气方附子山萸汤，加炙桑皮、旋复花、炒杭芍合正阳汤之意。
制附子（先煎1小时）6g山萸肉15g 宣木瓜12g 炒乌梅10g公丁香（后下）2g法半夏15g 广木香6g 炙桑皮10g煨肉蔻5g炒杭芍15g陈旋覆（包）6g 炙甘草6g 生姜7片大红枣（擘）2枚 14剂2014-09-06 二诊
服上药后，咳嗽已愈，腰部酸痛和疲劳感亦减，惟仍夜寐梦多，梦醒仍感乏力，脉舌同前。效不更方，微调药量。改附子10g（先煎1小时）、山萸肉20g、减法半夏为10g，去桑皮。2014-09-26 三诊
诸证悉愈，怕冷和疲劳感明显改善，夜寐酣香，二便调，纳谷馨，脉象较前有力。拟今冬服用膏方调理善后。
按语：本案患者，久咳不愈，加之腰痛、乏力、怕冷、夜寐梦多，诸症夹杂，按常规辨证，咳嗽病因有多样性或以宣肺散寒，或以宣肺清热，或以温肺化饮，或以培土生金，或以温肾摄气止咳；乏力要补气，怕冷要温阳，眠差要安神，针对腰痛又需明辨寒湿虚瘀等，一方兼顾，势必庞杂，且前医多按常规辨证论治，收效甚微。运用运气思路分析其病机，可得到很好解释，患者为1984年甲子年出生，该年亦为“岁土太过，雨湿流行，……”整体属于寒湿体质，加之今年又逢甲年，综合分析病机与附子山萸汤符合，复加炙桑皮、旋复花、炒杭芍合正阳汤之意，用药与病机相谋，故能应手而愈。如此，则患者繁杂症状，用五运六气分析，有执简驭繁之妙
顾植山运用正阳汤验案举隅
案1，吴某，女性，26岁，2014-09-07首诊。
患者以“漏血3月余，久治不愈”来诊，患者月事淋漓不尽，漏下不止，量多，血色鲜红，无明显血块，迭经3月未净；另有干咳，大便时溏；小便正常，纳可，睡眠可；舌淡苔白微腻，脉象偏濡。甲午之岁，君火司天，时入中秋，湿土加临，予健脾固土、降气摄血为治。正阳汤出入：
炒白薇6g 润玄参15g 大川芎10g 炙桑皮20g 全当归10g 炒杭芍15g 陈旋覆10g（包）炙甘草10g 炒白术30g 山萸肉15g 茜草炭10g 乌贼骨30g 煅龙牡（各，先煎）15g 炮姜炭10g 7剂
2014-09-21 复诊。
服上药5剂，漏血即止，甚喜。腻苔已退，惟仍偶有干咳，大便仍偏溏。漏血虽止，余烬未灭，防其反复，守方续进。 7剂
2014-10-04 三诊。诸症悉愈，脉舌正常。拟予秋膏调理善后。
按语：经血非时而下，或暴下如注，或量少淋漓不尽，谓之“崩漏”。暴下如注，谓之崩中；淋漓不尽，病属漏下。习以“塞流、澄源、复旧”三大原则。患者漏血日久，前医按常规治则，未能收效。今年运气特点为少阴君火司天，易出现出血症。缪问注正阳汤谓：“当归味苦温，可升可降，止诸血之妄行，除咳定痛，以补少阴之阴；川芎味辛气温，主一切血……”。顾师及龙砂医学流派传承工作室诸弟子运用正阳汤治疗血症屡获良效；山东临沂市人民医院小儿外科刘宇主任根据今年运气致病易发出血症的病机特点，运用正阳汤防治手术后出血症亦取得预期效果。顾老师在《从五运六气看埃博拉》（中国中医药报2014年8月13日）一文中推荐用正阳汤治疗埃博拉出血热的出血症状，有其临床实践基础。
案2 ,杨某，女，66岁，戊子年生，2014-10-02首诊
患者一月前曾因反复咳嗽不愈来诊，咳嗽以下半夜为甚，痰白清稀，血压高，夜尿多（3-4次/夜）。先用乌梅丸后下半夜咳止，又用小青龙后痰消咳愈，但血压未降，夜尿仍多。1周前再次出现咳嗽，痰黄质稠，咽部异味感、时有恶心、头痛，汗出汲汲，纳差，寐差，舌淡红苔薄黄，脉细微数。结合运气病机予正阳汤施治。处方：炒白薇6g 润玄参20g 旋复花10g（包）炙桑皮15g 炒当归10g 大川芎10g炒白芍15g 炙甘草6g 炙紫菀10g 生姜片10g 14剂
2014-10-16复诊，诸症皆愈，脉舌正常。予膏方调理善后。
按语：患者三次咳嗽处方各异，09-02咳嗽下半夜为甚，根据“厥阴病欲解时”投以乌梅丸下半夜咳止，但白天仍有咳嗽，痰白清稀，予小青龙而愈。10-02又发咳嗽，痰黄稠，伴头痛等兼症，从运气思路分析，甲午之岁，君火司天，民多“小便淋”、“咳嗽”等症，加之患者戊子年出生，火运太过，今岁少阴司天，燥金在泉，符合正阳汤运气病机。服正阳汤本无缩泉、降压之意，而患者服后血压稳定，夜尿明显减少，纳谷、夜寐等均好转，说明临证中抓住病机，有些兼证可不治而愈。运气病机指导临床，可执简驭繁。
体会：
1.《内经》对病因的认识是天、人、邪三虚致病，临床上应辨天（即五运六气），辨人（即体质，包括运气体质），辨病证三方面结合，才能更好地体现中医学“天人相应”的整体思想。《素问·六节藏象论》说“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”。临证要做到“必先岁气，无伐天和”。抓住了运气病机，许多病症可以迎刃而解。
2. 顾老师反复强调，《三因司天方》十六首运气方，给了我们十六个套路，不是逢某年必用某方。《素问·至真要大论》说“时有常位而气无必也”。五运六气有常，有变，有未至而至，有至而太过，有至而不及，有胜气，复气之异，有升降失常之变。马莳云，“有定纪之年辰，与无定纪之胜复，相错常变，今独求年辰之常，不求胜复之变，岂得运气之真哉。”运用运气理论指导下的临床实践，应了解实时气候、物候等运气因子，动态分析，顺天察运，随机达变。
例如，今年的运气为少阴君火司天，阳明燥金在泉，在三之气时少阴君火客气加临少阳相火，两火叠加，气候应偏热，但实际气温明显偏低。根据实际气候，在临床运用附子山萸汤时，可酌情增加附子用量；但毕竟是少阴君火司天，被寒气遏伏在内之君火仍会产生一定影响，临床发现附子用量较大时仍容易“上火”，与寒水太过年不同。
3.临证中有时可参考患者出生年的运气特点分析病机，如附子山萸汤案中袁某，1984年出生，为甲子年，实际运气特点为“岁土太过，雨湿流行，……”，患者平素怕冷、腰痛等特征，佐证其属于寒湿体质，加之今年又逢甲年，故选用附子山萸汤，更有底气。正阳汤中杨某，戊子年生，该年运气为火运太过，今岁又逢少阴司天，更符合正阳汤运气病机，使用该方也就更有把握。
4.顾老师认为，临证运用运气方，不应拘泥于《司天方》16首，只要是基于运气病机理论，按运气思路辨证，则不论时方、经方皆可按运气思路运用。如今年甲午年，土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，易出现湿、火、燥相兼的病机特点。李东垣清暑益气汤，清暑热即清少阴火，健脾除湿而制太过的土运，方中又有人参、麦冬、五味子酸甘生津制燥金之品，与今年运气契合，因而有较多应用机会。
5.附子山萸汤中有附子、半夏相配伍，医者因“十八反”之说，运用时多有顾虑。顾师在临床中观察到该方附子与半夏相配伍未见不良反应。乌头半夏同用，《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》中有乌头与半夏同用之“赤丸”，医圣张仲景已开先河；后世方中如《千金要方》之“风缓汤”，《和剂局方》之润体丸、乌犀丸，许叔微《本事方》之“星附散”等皆有用之。“十八反”不是“十八禁”。
对于相反药物配伍运用之见地，清人余听鸿曰：“古人立方，每每有之”，李时珍王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”
--------------------------------------------------------
【本文由龙砂医学流派传承工作室陶国水撰写，经编辑后分别刊发于2014-11-03与2014-11-05两期《中国中医药报》】
--------------------------------------------------------