国医大师郭子光:从肾甦方探析治疗慢性肾衰思路

▲郭子光 国医大师

国医大师郭子光从事中医临床近60年,擅治各科多种病症,尤其对心脑血管、肾脏疾病有较深入研究。郭子光集60年临床经验,总结出心甦甦( sū,同“苏”)方、肾甦方等自拟方,作为治疗心血管、肾脏疾病的基础方、经验方,取得肯定疗效。现将郭子光治疗慢性肾衰的肾甦方剖析如下,以飨同道。

适应病证

本方益肺健脾,补肾固精,除湿通络。适用于慢性肾小球肾炎、慢性肾功衰(早中期)、肾病综合征等所致肾功能不全、蛋白尿,证属肺脾肾三脏气虚,湿滞络阻精失者。

方药组成及方解

黄芪50~90g,白术15~20g,防风15~20g,怀山药20~30g,水蛭8~10g,蝉蜕10~15g,柴胡10~15g。

该方以玉屏风散加怀山药、水蛭、蝉蜕、柴胡而成。方中重用黄芪以祛湿补气。黄芪有着解脾湿、升肺气、强心气、益肾气、补肝虚的作用。黄芪补的是脾肺之气,比较温和,功效却很强大。除了补气之外,黄芪还有几个用处:黄芪能扩张血管、预防中风、降血压;黄芪能固表止汗,预防感冒,增强抵抗力,黄芪还能利尿消肿,有效调理水肿、肾炎,对于虚胖的人减肥也有一定的功效;黄芪能托毒生肌,如果皮肤出现疮或溃疡,吃黄芪能让脓毒排出,让伤口快速愈合;黄芪对人体的心、肝、脾、肺、肾均有养护作用;慢性肾炎、高血压、糖尿病等一些慢性病,一些动过手术后体质较差的人都可以通过黄芪来调理;黄芪首先补脾气虚,饮用黄芪水的好处有很多,比如治疗脾气虚症。

常见的脾气虚症主要为人体精神倦怠、气短、痰多等。将黄芪和党参、白术、茯苓等一起煎水服用,能够有效地治疗脾虚。用于心血管疾病:黄芪本来就有强心降压、抗心律失常的作用,心脏病、心绞痛、冠心病、高血压等病人,每天用30g左右的黄芪水煎后代茶饮用,或者再加上枸杞、党参等药材一起泡水喝,能有效保护心血管系统;也可用于高血压病,很多高血压患者,特别是老年患者,很容易出现下半身浮肿的情况,喝黄芪水能够起到很好的消除水肿、降低血压的作用;也可用于糖尿病。一般的糖尿病患者都有浮肿、面色蜡黄的情况,这类人群可以喝一些黄芪水,如果患有口腔溃疡,那就在黄芪水中再加上葛根、赤芍、丹参,治疗效果会更好。

白术别名于术,冬白术,淅术,杨桴,吴术,片术、苍术等,属于菊科、苍术属多年生草本植物。白术甘温,合黄芪增加益气健脾之力,合防风祛风除湿,有效缓解蛋白尿患者小便“风泡沫”的症状,因为郭子光认为尿中泡沫多,不仅是精微物质外泄之症,也与风邪内干有关。防风祛邪,防止外邪入侵,还能有效防止患者因外感而加重病情。

白术喜凉爽气候,以根茎入药,具有多项药用功能。白术具有健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎的功效,用于脾虚食少,腹胀泄泻,痰饮眩悸,水肿,自汗,胎动不安。《医学启源》记载:“除湿益燥,和中益气,温中,去脾胃中湿,除胃热,强脾胃,进饮食,安胎。”山药健脾除湿、益肺固肾、补气益精,一药可兼治三脏,且具固精作用,可有效防止蛋白丢失,合白术除湿,还可消水湿停滞之虞。

慢性肾功能衰竭的病程较长,而中医认为“久病入络”,现代医学也认识到肾脏微循环障碍,会使蛋白尿的持续难消,甚至影响肾功能。因此,当佐活血之品,而内脏之脉络瘀阻,非虫类搜剔难以深入,故用水蛭、蝉蜕,虫行搜剔,破血通络;且蝉蜕祛风,还能合防风强化祛散风邪之力,以更好地消除尿中泡沫。郭子光认为,机体正常代谢功能的恢复,有赖于肝之疏泄有度,升降有常,而柴胡一味,能升能散,擅调枢机,加之使气机通畅,清浊各依其路。
若症见不任风寒,极易感冒,畏寒怕冷,面白少华,腰痛发凉,四肢不温,口淡不渴,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉细,属肺肾阳虚者,合郭子光自拟阳济生肾气丸,即制附片(先煎60分钟,以不麻口为度)20g,淫羊藿30g,生地黄15g,山茱萸15g,茯苓20g,川牛膝15g,丹皮10g,车前子15g,石韦20g。
若见面红唇赤,口苦咽干,心烦易怒,小便短赤,腰膝酸软,手足心热,皮肤干燥,舌红,脉细数,属肝肾阴虚者,合郭子光自拟阴济生肾气丸,即黄柏15g,知母15g,生地黄20g,山茱萸15g,茯苓20g,川牛膝15g,牡丹皮15g,石韦20g,车前子15g。
使用方法

1剂/天,水煎2次,混匀后分3次温服。

注意事项

本方用于肾功能不全者,一般以血肌酐300μmol/L以下为宜(正常值范围:男性44~133μmol/L,女性70~108μmol/L小儿25~69μmol/L),当血肌酐在400μmol/L以上时,一般要配合肠道透析,严重者要配合血液透析。当患者已进行血液透析,西医要求严格控水者,不宜使用。若患者有高血压、高血糖等疾病,运用本方治疗期间,西药按照西医医嘱执行,但与中药间隔1小时服用。蛋白尿、肾功能不全控制后,仍需坚持服药,逐渐减量,至完全停药,需1~3年左右。

李某,男,64岁。2007年7月14日初诊。诉心悸气短4年,发现浮肿乏力、肾功能不全半年余。患者4年前确诊“冠心病心绞痛、心律失常,频发早搏”,长期服用扩血管、抗心律失常西药,素日自觉体力渐衰,精神渐差,倦怠气短,且极易感冒。半年前因一次外感后出现面目及下肢浮肿,小便减少,经某省级西医医院诊断为慢性肾功衰,服用利尿剂、尿毒清、金水宝等,效果不佳,遂来就诊。

刻诊:下肢浮肿,全身乏力,疲倦懒言,喜睡少动,行动则心累气短,偶有胸痛;饮食乏味,口干苦;大便正常,小便短黄,泡沫甚多,夜尿3~4次。舌淡红、苔白而干中有裂纹,脉沉细略滑数,偶有歇止,左右寸尺无力甚。

查体:形体中等,面白少华,精神萎靡;下肢浮肿,按之凹陷久久不起,扪之温。
实验室检查:尿素氮8.5mmol/L,肌酐177.5μmol/L,尿酸450μmol/L。多次尿常规检查均查见尿蛋白:+~++。
辨证:肺脾气虚、肾阴亏为本,血瘀浊湿阻滞络道为标。
治则:补益肺脾之气,兼养肾中阴液,利湿化浊通络。
方用肾甦方合阴济生肾气丸加减:北黄芪50g,蝉蜕10g,黄柏15g,牡丹皮15g,生地黄20g,山茱萸15g,怀山药30g,炒白术20g,茯苓20g,车前子15g,川牛膝15g,石韦20g,水蛭10g,丹参20g,防风20g,柴胡10g。1剂/天,浓煎2次,将2次药液混合后,分别于早9时、下午4时、晚9时分3次服用。嘱饮食清淡,忌肥甘厚味。西药利尿剂、尿毒清、金水宝随证情缓解逐渐减量至停服。
8月16日二诊:患者服上方共26剂,服药2剂时,即停服尿毒清,服药4剂时即停服利尿剂、金水宝。现症:浮肿尽消,自觉身体轻快舒适;乏力、心累气短减轻;每晚夜尿2次,尿中未见泡沫;面色较前红润;舌淡红、苔薄白,脉沉细滑,左右尺寸较有力,未见歇止。
实验室检查:尿素氮6.2mmol/L,肌酐112.5μmol/L,尿酸400μmol/L,尿常规:正常。证情缓解,宗法守方,上方1剂/2天,其中水蛭一味服10剂停10剂,以川红花10g代之。患者坚持服药,2008年1月23日复查肾功能,各项指标均在正常范围,病情稳定。

按:慢性肾衰竭早期主要以虚证为主。肺脾气虚,不能推动,可见气短乏力、精神不振、面色苍白等。肺为水之上源,脾为水之上源,肾为水之下源,肺主治节及通调水道功能失司,脾主运化水湿障碍,肾主水及气化功能失权,则可导致水肿、多尿或夜尿,以及体内氮质产物等浊瘀滞留。肺虚不能制下,脾虚不能统摄,肾虚不能封藏,风邪内扰于肾,则每见蛋白尿等。

而气为“血之帅”“津之帅”,肺脾肾既在全身津液代谢中发挥着重要作用,又承担着气血生成运行的重任,因此若肺脾肾三脏气虚,必然无以运津行血,久则因实致虚,导致湿浊、瘀血等实邪的产生,虚实交织,病程迁延,久病入络,进一步使该病难治,反复不愈。观本患者小便短黄,舌苔白而干有裂纹,脉细偏滑数等症,提示尚有肾阴亏虚,湿浊偏盛的病机要素,遂合阴济生方清养肾阴,又强化利湿化浊之力。如此集益肺健脾,补肾固精,除湿通络,滋阴养液于一体,故起桴鼓相应之效。

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