用错致命！「凝血酶」的坑，别再踩了！

“凝血酶静脉滴注后会怎样？”

今天在「问药师药学院」的学员群里

我看到有学员提出这个问题。

我的本能反应是：

十有八九又用错药了！

凝血酶冻干粉是不能注射用的止血药

只能局部外用或口服使用。

局部外用时

用于手术中不易结扎的

小血管止血以及外伤止血

口服使用时

用于消化道出血的止血。

在它的包装上

明确写着：

本品严禁注射

如误入血管可导致血栓形成

局部坏死危及生命。

但是

国内还是不断出现将它注射入血的误用事故

我大概检索了一下

发现此类事故多发生在基层医疗单位

可能和基层医疗单位

不知道它是高警示药品有关。

在前不久这篇（冀连梅 | 避免「保胎药错发成打胎药」的绝招，赶紧学起来！）中

我曾经介绍过高警示药品

但凡列入高警示药品推荐目录的药品

都属于一旦误用

就容易造成严重危害的药品。

在2019版中国高警示药品推荐目录中

就有“凝血酶冻干粉”

它之所以容易被误用

主要是有两个特别容易踩到的“坑”：

一是临床上有一个药的药名和它极易混淆

这个药是可以注射使用的

叫做“注射用血凝酶”。

严禁注射的“凝血酶”与可以注射的“血凝酶”

一字不差

差的只是前两个字的顺序

“凝血”和“血凝”

这是第一个容易踩到的“坑”！

二是尽管它的包装上写了“严禁注射”

但是

它的药瓶却和注射剂药瓶一模一样

在外观上难以区分

这是第二个容易踩到的“坑“！

美国医学会曾经发表过

一篇有关病人安全的著名报告

报告题目是《To Err is Human》

翻译成中文就是：

人非圣贤

孰能无过

更何况还有两个这么容易踩到的“坑”！

从人性角度考虑的话

只要换一种“凝血酶冻干粉”的药瓶

甚至哪怕是换一个和

注射剂药品不同的瓶盖

都可以极大地降低误用的事故。

指望药厂主动改进不知道要等到哪一天

不如大家和我一起呼吁吧！