以脑梗死为表现的急诊低血糖性脑病临床分析
近年来糖尿病发病率有上升趋势，由于用药不当及老年人易合并肝肾功能损害，使低血糖的发生率亦显著增加[1]。低血糖多数表现为交感神经过度兴奋症状，亦有少数以精神症状为主要表现，部分患者可表现为抽搐、偏瘫、失语、锥体束征阳性、昏迷等以脑功能障碍为主要症状的低血糖性脑病，易误诊为急性脑血管病[2]。本文通过分析12例表现为脑梗死急诊低血糖性脑病患者的临床资料，探讨其临床特征，为防范误诊提供科学依据，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年1月—2016年10月急诊科诊治的表现为脑梗死的急性低血糖性脑病患者12例，其中男7例，女5例，年龄最小54岁，最大84岁，平均年龄(69.29±10.34)岁；病程0.5h~3d，平均(11.56±3.87)h。
1.2方法
回顾性分析患者的临床资料，观察临床症状、体征、实验室及相关辅助检查、治疗及预后。
2结果
2.1临床特征
12例患者中有明确糖尿病病史10例，服用消渴丸3例，自购中成药2例，应用胰岛素治疗2例，口服其他降糖药3例；发病前有急性上呼吸道感染3例，肺感染2例，进食少3例，腹泻2例，饮酒2例。临床表现昏迷5例，嗜睡3例；偏瘫6例，四肢瘫痪3例，原有肢体瘫痪加重3例；肌力Ⅰ级2例、Ⅱ级3例、Ⅲ级5例、Ⅳ级2例；存在精神症状3例；锥体束征阳性7例。
2.2辅助检查
均行颅脑CT检查，结果为陈旧性脑梗死4例，腔隙性脑梗死3例，1例基底节区脑梗死但与发病体征不符合，余4例未见异常。查快速血糖0.8~2.8mmol/L，平均(1.90±0.48)mmol/L。
2.3治疗及预后
首诊时按急性脑梗死治疗未见好转，快速血糖结果明确诊断后(0.5h~8h)即50%葡萄糖进行静脉注射，然后予10%葡萄糖静脉滴注，部分患者胃管注入含糖液及高糖食物，同时予以营养脑神经、促进脑代谢药物，监测血糖，必要时重复用药，直至患者意识转清后继续维持48h~72h，对糖尿病患者逐渐过渡至平常治疗。11例患者经治疗症状缓解，血糖恢复正常，1例患者低血糖纠正但因高龄、肺部感染、肾功能不全死亡。
3讨论
低血糖性脑病是血葡萄糖水平低于2.8mmol/L的临床综合征[3]，部分患者发作时有类似脑梗死的偏瘫、失语、昏迷、抽搐等表现[4]，易误诊为脑梗死。低血糖性脑病可能发生于任何年龄段，老年患者更为常见，主要是由于老年人调节激素水平功能差，当血糖偏低时不能及时分泌升高血糖的激素[5]；老年患者伴有肾功能损害，延长了降糖药物在体内蓄积时间，进一步加重了低血糖反应[6]。低血糖常存在诱发因素，主要因胰岛素或磺脲类降糖药剂量过大所致，本文服用消渴丸3例，自购中成药2例，应用胰岛素治疗2例；发病前有急性上呼吸道感染3例，肺感染2例，进食少3例，腹泻2例，饮酒2例；通常在夜间发病，有糖尿病史且出现偏瘫症状，极易误诊为脑梗死。
低血糖性脑病误诊为脑梗死的原因如下：首先由于患者在意识上表现为模糊，不能对发病和身体状态进行表述，且亲属对患者的实际情况缺乏了解的情况下，容易误导医生的判断；其次在患者就诊的过程中缺乏常规询问，对糖尿病患者出现低血糖的情况没有正确的认识，尤其是针对老年患者，缺乏对低血糖的考虑，只进行头部CT检查具有片面性，进而造成了误诊；部分患者在用药过程中缺乏医学常识，并没有进行血糖的定期检查，因此会出现用药过量或者用药不足的情况，从而出现了低血糖而不自知[7]。随着年龄的增加，记忆力的衰退也会造成老年人在服用降糖药时出现遗忘，这也是造成误诊的原因之一[8]；老年人的肝肾功能不健全，因此在药物的清理上较为缓慢，延长了在体内停留的时间；脑梗死在发病24h内，通过CT检测不能发现梗死灶。
对于轻型低血糖患者给予进食高糖饮料、高碳水化合物即可纠正，对于有脑功能障碍者首剂静脉注射50%葡萄糖，然后继续用10%葡萄糖静脉滴注，中枢神经系统血糖恢复时间滞后于其他组织，输注葡萄糖时间应持续数小时。如果在静脉滴注葡萄糖的同时血糖不升可给予地塞米松或皮下肌内注射胰高血糖素，血糖浓度恢复正常且维持30min以上意识仍未清醒者应进行脱水治疗[9]，静脉滴注甘露醇液。
综上所述，表现为脑梗死的急诊低血糖性脑病临床上并不少见，临床处理方法不同，应正确进行鉴别诊断，脑梗死是脑局部性缺血导致脑血液循环障碍，临床表现为局限性或弥散性脑功能紊乱；低血糖脑病则是葡萄糖摄入不足产生的急性脑细胞代谢及功能抑制，二者在临床上有相似之处，如突然发病、呕吐、昏迷、抽搐、二便失禁等，但有更多不同之处：脑梗死常有高血压、脑动脉硬化病史，多有局灶体征，如偏瘫、失语，血糖应激性稍增；低血糖脑病主要是摄食量不足或糖尿病患者应用降糖药物所致的全身症状，如皮肤湿冷、出虚汗等[10]。因此，急诊医生要掌握低血糖性脑病的神经系统表现，通过详细询问病情、体格检查和血糖测定等全面分析[11]，早发现、早治疗，及时纠正低血糖状态，避免延误治疗，尽可能挽救患者生命。
参考文献（略）