顽固性颅内压增高的结核性脑膜炎1例分析
结核性脑膜炎主要由结核分枝杆菌引起, 是肺外结核的最严重表现, 发生率低但致死率高, 占所有结核比例的1%, 发生率在发达国家中很低, 预后较差, 50%的患者出现死亡或致残[]。早期的诊断与治疗可明显改善预后, 而现有的实验室检查缺乏敏感性, 加之其非特异性的临床表现, 迄今尚无一项公认的诊断标准和临床指南, 结核性脑膜炎的治疗仍存在诸多争议。我科收治1例顽固性颅内压增高的结核性脑膜炎患者, 通过病例分析及文献复习, 针对该患者的诊疗体会, 期望给临床医师提供诊疗思路。
患者女, 23岁。主因“头痛、发热1个月余, 加重伴意识障碍10d余”, 急诊以“颅内感染”收住入院。患者于入院前1月余, 无明显诱因出现头痛, 呈全头钝痛, 伴发热, 体温最高达38.4℃, 无其他伴随症状, 于当地医院行血常规未见明显异常, 输液治疗3d (具体用药不详) , 发热症状缓解,但头痛仍间断发作。此后, 间断出现头痛伴发热, 于入院前10d余上述症状加重, 伴意识障碍, 不能行走, 遂至当地县医院输液治疗无缓解, 于当日晚间就诊于我院急诊科, 行头颅CT示, 双侧侧脑室轻度扩张, 脑表面沟、裂消失, 考虑脑水肿、脑积水；胸部CT示, 左肺上叶高密度影, 考虑感染；双侧少量胸腔积液。为进一步诊治, 以“颅内感染”转入神经内科。既往体健。生活规律, 无不良嗜好。否认家禽 (鸽子) 、牛羊等接触史。未婚, 月经规律。否认其他遗传家族病史。
入院后体格检查：T 36.8℃, P 101次/min,R21次/min, BP 129/88 mmHg。浅昏迷状态。全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音低, 可闻及湿啰音。心率101次/min,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 肝脾肋缘下未触及, 肠鸣音3次/min。神经系统体格检查：浅昏迷状态, 压眶后出现痛苦表情, 颈强直。双侧瞳孔不等大、等圆, 左：右=2mm：3 mm, 双侧对光反射迟钝。四肢肌张力减低, 疼痛刺激胸部后双上肢可活动, 双下肢无意识自主活动。四肢腱反射消失, 双侧Babinski征阳性, 留置导尿。
患者入院时处于昏迷状态, 行头颅CT平扫检查 (如图1) 示, 双侧侧脑室增大, 梗阻性脑积水?遂行左侧锥颅侧脑室引流术, 脑脊液细胞学检查正常；1周后拔出引流管后, 持续10h余后, 出现意识不清, 于次日急行右侧侧脑室锥颅脑脊液引流术, 术后意识清楚, 引流持续15d, 夹闭引流管后即出现意识不清, 不宜拔除引流管, 请神经外科会诊后行左侧锥颅脑室引流术。此后, 因夹闭引流管, 出现意识不清, 将引流管打开后无脑脊液流出, 急诊复查头颅CT平扫示各脑室系统较前明显增大, 遂急行右侧锥颅脑脊液引流术, 引流第7天, 2次脑脊液检查白细胞数均正常, 再次请神经外科会诊后行脑室腹腔引流术, 术后患者神志清楚, 无头痛症状等不适。入院期间共进行4次锥颅术, 1次腹腔引流术。依次行7次脑脊液 (行锥颅术后于引流管内抽取脑脊液) 检查, 脑脊液常规示, 颜色由无色到淡黄色,微浑, 小凝块, 蛋白定性阳性, RBC (40~2 700) ×106L-1, WBC (0~60) ×106L-1；脑脊液生化示, 葡萄糖2.46~3.56 mmol/L, 氯化物105~127 mmol/L, 微量蛋白0.6~1.71g/L；脑脊液细胞学示, 小淋巴细胞18%~90%, 大淋巴细胞3%；脑脊液病原学示, 抗酸染色、墨汁染色均及脑囊虫抗体均阴性。
根据患者病史、体征及相关检查, 初步诊断： (1) 颅内感染、结核性脑膜脑炎? (2) 梗阻性脑积水； (3) 微创侧脑室锥颅术后； (4) 肺部感染。入院后完善相关检查, 因诊断“结核性脑膜脑炎”依据不足, 无早期、足量、联合给予抗结核药物, 后期给予经验性抗结核“三联” (异烟肼+利福平+吡嗪酰胺) 治疗方案。出院时行神经系统体格检查：神清, 双侧瞳孔等大等圆, 左:右=3mm:3mm, 对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称, 颈软, 四肢肌张力正常, 双上肢肌力5级, 双下肢肌力3级, 四肢腱反射减弱。双侧Babinski征阳性。
自入院后行头颅CT、头颅MRI平扫及增强影像学检查如图1所示。
图1:A：行锥颅 (左侧侧脑室) 脑脊液引流术后复查示脑室扩大B：持续引流后1周, 复查头颅MRI示, 双侧侧脑室旁T2异常高信号影, 因拔出引流管后出现意识障碍遂行锥颅 (右侧侧脑室) 脑脊液引流术, 术后意识清楚, 引流持续7d C：复查头颅CT可见右侧侧脑室前角低密度影, 因夹闭引流管后即出现意识不清, 不宜拔除引流管D：期间复查头颅CT示, 侧脑室扩张较前减少, 请神经外科会诊后, 再次行左侧锥颅脑室引流E：复查头颅CT示病情好转F：3d后复查头颅MRI可见双侧侧脑室旁异常高低信号影, 对比前片有所好转
患者入院后因脑积水引起的颅内高压, 意识障碍进行加重, 突然出现昏迷, 遂行锥颅脑脊液引流术后神志清楚。因患者颅内压持续性顽固性增高, 脑脊液回流受阻, 脑脊液引流管不能拔出, 拔出后立即出现昏迷。
颅内压增高原因考虑如下： (1) 中枢神经系统感染：因病原体刺激脑膜引起脑室脉络丛的异常分泌增多, 脑脊液中蛋白增多沉积阻碍蛛网膜颗粒的吸收。病原体检查仍缺乏敏感性, 尤其结核杆菌的感染需要多次反复长期培养, 部分结核性脑膜炎的非特异性临床表现及脑脊液检查可表现为正常, 考虑结核性脑膜炎的可能性较大, 不排除艾滋、脑膜炎隐球菌感染等疾病。 (2) 肿瘤：是否有颅内转移瘤刺激引起脑脊液的异常分泌增多, 多次行影像学检查均未见明显异常。 (3) 蛛网膜颗粒病变：蛛网膜颗粒病变导致脑脊液吸收减少, 脑脊液循环回流受阻, 表现为持续性颅内高压。 (4) 脊髓病变：脊髓病变引起的脑脊液回流受阻, 导致颅内压增高, 行颈、胸椎MR示, 脊髓中央管扩张。行腰穿时未能抽出脑脊液, 可能由于梗阻原因。
根据诊断标准, 结核性脑膜炎的分类为确诊的、很可能的、可能的结核性脑膜炎。临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠。确诊的结核性脑膜炎： (1) 符合临床标准, 同时具备以下一项或多项条件：脑脊液检出抗酸杆菌；脑脊液结核杆菌培养阳性, 脑脊液核酸扩增试验 (NAAT) 阳性； (2) 脑或脊髓组织发现抗酸杆菌或呈结核病的病理改变, 同时有临床征象和相应的脑脊液改变。很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准, 同时具备以下各项条件： (1) 临床评分≥10分 (无神经影像学表现) ； (2) 临床评分≥12分 (伴神经影像学表现) ； (3) 脑脊液或神经影像学评分≥2分； (4) 排除其他类型脑膜炎。可能的结核性脑膜炎：符合临床标准, 同时具备以下各项条件： (1) 临床评分6~9分 (无神经影像学表现) ； (2) 临床评分为9~11分 (伴神经影像学表现) ； (3) 未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查不得确定诊断。患者临床评分14分, 伴神经影像学改变, 符合“很可能的结核性脑膜炎”的诊断标准。
近年来, 随诊新检测技术的出现, 如结核杆菌感染T细胞斑点试验、XpertMTB/RIF系统、PCR等[], 使得结核性脑膜炎的诊断进一步突破, 然而很多检测方法由于费用较高, 还未得到普及。因此, 符合诊断可能、很可能结核性脑膜炎时应及早、足量、联合用药抗结核治疗, 考虑到结核性脑膜炎的预后较差, 致残率、致死率较高[4], 要关注其预后状况、生活质量。
参考文献（略）