单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死一例
单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)合并急性视网膜坏死(ARN)在临床中罕见，国内仅有1例报道，我科收治1例HSE后7d出现双侧ARN的患者，现报道如下。
临床资料患者女性，43岁，肉联厂工人。本次入院前因“高热、反应迟钝及发作性左侧口角抽搐3d”就诊于外院，头颅CT及X线胸片检查未见异常，肺CT示：双侧胸腔少量积液伴胸膜增厚，左肺下叶炎症，并行腰椎穿刺检查，结果显示蛋白略升高，氯化物降低，考虑为“中枢神经系统感染，肺炎”，给予抗病毒、抗感染及对症支持综合治疗，未再出现抽搐，体温下降，反应迟钝好转。本次入院7d前双眼出现视物模糊，3d内进展为眼前指动，无体温升高及意识改变，未再出现抽搐，予地塞米松及抗结核药物治疗后不见好转。遂以“发热、抽搐15d，视物模糊7d，双目失明4d”于2011年12月3日入我院。既往发病前数天有“感冒”病史，表现为剧烈咳嗽伴发热。个人史、婚育史及家族史无特殊。以下检查均在患者及家属知情同意下进行。体检：双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿哕音，心脏及腹部体检未见异常。眼科检查：角膜清亮，玻璃体混浊，视盘边界不清，视网膜血管稀少，呈白线状，可见片状渗血。神经系统体检：意识清楚，语言流利，记忆力差，双眼无光感，双眼视乳头高度水肿，双侧瞳孔直径5.5cm，直、间接对光反射均消失，眼球活动自如，颈抵抗，余体检未见异常。入院诊断为：“失明原因待查，静脉系统血栓形成？中枢神经系统感染？肺炎”。入院后给予抗生素、抗结核、抗凝等治疗，同时请眼科会诊。患者入院时血白细胞10.23×10^9/L，中性粒细胞0.89。血液生化示钠和氯化物轻度降低，葡萄糖6.6 mmol/L；D-二聚体0.4mg/L；红细胞沉降率、C反应蛋白、风湿及自身抗体检测均未见异常；血结核抗体、乙型肝炎表面抗原抗体、乙型肝炎e抗原抗体、乙型肝炎核心抗体、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体及血真菌D-葡聚糖检查均阴性；皮肤结核菌素试验阴性；入院后复查腰椎穿刺示蛋白仍升高，目前无明显变化，氯化物正常，葡萄糖略升高，脑脊液细胞学均以淋巴细胞反应为主，脑脊液培养、抗酸染色、墨汁染色、囊虫补体抗体及真菌D-葡聚糖检测均阴性；脑电图示广泛明显异常，肌电图示右正中神经传导速度46.3m/s，波幅3.4mV，右尺神经传导波幅1.8mV，左侧腓肠神经传导波幅1.2mV，右侧腓肠神经传导波幅4.3mV；行头颅MRI示左侧岛叶脑回状片状异常信号(图1)；头颅MRV及肺CT无明显异常，为排除代谢性原因而行肌肉活体组织检查，结果示脂质沉积性肌病；双眼视觉诱发电位检查示双眼视神经受损；2011年12月9日行眼底照相(图2)及眼底动脉造影(图3)，示双眼色素膜炎合并视网膜血管炎，动静脉阻塞、继发视神经萎缩。2011年12月10日修正诊断为“急性视网膜坏死原因待查，病毒性脑炎？肺炎；脂质沉积性肌病”，给予抗病毒及甲泼尼龙冲击治疗，视力好转，记忆力明显改善。2011年12月22日行血及脑脊液病毒DNA检测，结果示血清单纯疱疹病毒核酸PCR阳性。明确诊断为“HSE；急性视网膜坏死综合征；肺炎；脂质沉积性肌病”。入院治疗68d出院，出院时双眼视力恢复为20cm指数。随访1年，反应正常，未再出现抽搐，双眼视力较出院时无明显改善。
讨论
ARN是一种以葡萄膜炎急性发作起病，相继出现视网膜、视网膜动脉及玻璃体病变的眼内疾病，预后极差。ARN主要是由单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒感染所致，也可由巨细胞病毒甚至EB病毒感染引起。多数文献将ARN分为急性期、缓解期和末期。刘陇黔等统计了39例ARN患者，其中有25％的患者由于诊治及时，双眼并未发展到漏斗状视网膜脱离的阶段。本例患者在出现视力障碍第8天时眼底检查示角膜清亮，玻璃体混浊，视盘边界不清，视网膜血管稀少，呈白线状，可见片状渗血；经过积极治疗后约第4周行眼底荧光造影检查示局部视网膜动脉闭塞，有荧光素渗漏。符合ARN急性期与缓解期的眼部改变，尚未发展到末期。疱疹病毒性脑炎是ARN的危险因素之一，Vandercam等报道52例ARN患者中13.5％之前曾患有病毒性脑炎病史，其中57.1％为HSE。本例患者在HSE后发生ARN，检测血清中单纯疱疹病毒核酸PCR阳性，而脑脊液阴性，行DNA检测时脑脊液检查已接近正常，推测是潜伏在脑组织内的病毒被激活后大量复制，通过视神经逆行传至视网膜引起局部的血管炎及视神经损伤，病毒侵袭破坏血管壁也存在于血液循环中所致。行DNA检测时已经抗病毒治疗半个月，脑膜受损表现几乎恢复正常，大脑受损表现也明显好转，故血清中可检测到病毒，而脑脊液中未能检测到。由于条件受限，我们未能对患者的房水进行病毒DNA检测。
HSE与ARN间隔时间最短为3周，最长者达20年。本例患者的ARN发生在HSE之后7d，各项辅助检查显示患者免疫功能正常且并不存在影响免疫力的因素，考虑可能为此患者感染的单纯疱疹病毒菌株类型对T细胞的趋化能力弱，造成T细胞不能快速应答，以抑制病毒的进一步损害。
因此，当病毒性脑炎患者尤其是HSE出现视力障碍时，我们应提高警惕。ARN常造成严重的视力障碍，若早期诊断及时给予抗病毒治疗可能会获得良好预后。此病应注意与小柳-原田综合征相鉴别，及时给予治疗可改善患者预后。