MOG抗体相关性视神经炎合并脑膜炎1例报告
特近年来关于髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG) 抗体相关性炎性脱髓鞘疾病(MOG antibody associated inflammatory demyelinating disorders, MOG-IDDs) 的报道越来越多。MOG-IDDs临床表现形式多样, 可以表现为水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4) 抗体阴性的视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) 、急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 、视神经炎 (optic neuritis, ON) 或长节段横贯性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis, LETM) , 但合并急性脑膜炎的病例相对少见, 早期容易误诊为中枢神经系统感染。
本文就一例MOG抗体相关性ON (MOG-ON) 合并急性脑膜炎患者的诊治经过予以报导, 同时探讨其临床特点及可能的发病机制, 为今后更好地诊断和治疗该类疾病提供借鉴。
患者男性, 24岁, 因“发热头痛14 d, 右眼视力下降11d”入院。
入院前14 d出现发热、头痛, 3 d后出现右眼胀痛伴视力下降, 其间曾服用口服抗生素 (具体不详) , 上述症状无改善, 1周后至当地医院神经内科住院治疗。
神经系统查体发现颈强, 腰穿脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 检查:压力、白细胞、蛋白显著升高 (具体见表1)。该院初步诊断:急性感染性脑膜炎, 予抗细菌 (左氧氟沙星+特治星) 、抗病毒 (阿昔洛韦) 治疗, 2 d后加用“异烟肼 (H) 、利福平 (R) 、吡嗪酰胺 (Z) ”口服抗结核治疗。其间曾有几天发热、头痛症状缓解, 但治疗6 d后发热、头痛再发加重, 遂转至我院治疗。患者入院前40余天曾出现左眼视力下降, 在某眼科诊所就诊, 未获充分诊治, 后自觉视力有轻度改善。
体格检查:体温38.8℃, 颈强, Bruzinski’s征 (+) , 余内科及神经系统查体无明显阳性发现。
腰穿CSF检查:压力280 mm H2O, 清亮透明, 白细胞计数112×109/L (参考范围1~5×109/L), 淋巴细胞比率72%, 蛋白882 mg/L (参考范围120~600 mg/L) , 葡萄糖2.1 mmol/L (参考范围2.2~3.9 mmol/L) , 氯化物116 mmol/L (参考范围120~130mmol/L) ;
眼科检查:视力右0.08/左0.01, 右视盘水肿, 左视盘萎缩;其它阴性的辅助检查有:血及CSF细菌、真菌涂片及培养, 血及CSF隐球菌抗原, 血及CSF单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒DNA, 血及CSF结核DNA, HIV、梅毒血清学。
诊疗过程:结合患者症状、体征及脑脊液特点, 初步诊断考虑急性感染性脑膜炎 (累及右侧视神经) , 因其入院前接受过抗细菌、抗病毒、抗结核治疗, 可能对入院后的病原学结果造成影响, 导致病原学诊断困难, 遂予头孢曲松+万古霉素抗细菌 (疗程2周) , 继续予H+R+Z方案抗结核, 同时加用地塞米松20mg静脉滴注每天1次, 减轻鞘内炎症反应。治疗3 d后头痛缓解, 体温降至正常。
1周后右眼视力显著改善, 颅脑MRI平扫及增强未见明显异常 (具体见图1) 。此后激素剂量每周减半。入院11 d后复查腰穿CSF检查:压力160 mm H2O,清亮透明, 白细胞计数82×109/L,淋巴细胞比率80%, 蛋白739 mg/L, 氯化物121 mmol/L。
2周后眼科复查视力,右眼由0.08升至0.7, 左眼由0.01升至0.05;视觉诱发电位提示双侧潜伏期延长, 左侧为著;视神经光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT) 提示双眼视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL) 厚度变薄, 以左侧为著 (具体见图2) ;血AQP4及MOG抗体结果尚未回复。无其他症状体征, 因结核性脑膜炎诊断尚不能完全除外, 遂于治疗后2周带口服药“H+R+Z抗结核、地塞米松5 mg口服每天1次”出院。
出院后相关抗体结果回报:血AQP4抗体 (-) 、MOG抗体 (++1:32) 。结合患者发病前1月余有左眼视力下降, 本次发热、头痛数天后再出现右眼视神经炎的病史特点及激素治疗反应。
最终诊断:复发性MOG抗体相关性视神经炎。
门诊随访:停用口服抗结核药物, 考虑患者视神经炎已进入恢复期, 但仍存在较高的复发风险, 建议其接受长期免疫抑制治疗 (激素+硫唑嘌呤) 。
MOG是免疫球蛋白超家族的成员, 也是髓鞘的组成部分, 通常在髓鞘表面和少突胶质细胞胞膜外表达。近年来通过基于细胞的免疫荧光检测 (cell based assay, CBA) 已经证实MOG在中枢神经系统脱髓鞘中的作用, 但是目前关于其具体致病机制的文献并不多。有限的临床和动物实验的结果表明, MOG抗体可以激活NK细胞和补体系统, 通过抗体和补体介导的细胞毒效应对髓鞘和少突胶质细胞造成损伤。
表1 ：入院前后脑脊液变化情况提示鞘内炎症反应逐渐减轻
MOG-IDDs目前尚缺乏统一的诊断标准, 其临床表现与其他类型的IDDs也存在一定的重叠, 但更多地表现为复发性ON或LETM, 其中又以ON最为常见, 有多达75%的病例以ON为首发表现, 有83.8%的患者在病程中有ON发作。
MOG抗体相关性ON在临床上主要表现为双眼同时或快速贯序受累, 可出现球后疼痛或转眼时疼痛, 急性期视力受损严重, 表现为视力下降、视野缩小、视盘水肿。视神经磁共振可见长节段的视神经损害, 钆增强后显像与AQP4抗体阳性ON不同, 主要表现为:以视神经前部强化为主, 视交叉和视束较少出现强化;视神经鞘及周围脂肪组织强化更为常见, 视神经中轴强化相对少见。
如急性期及时予以激素治疗, 视力往往可以得到较好地恢复, 但仍有部分病人会遗留显著的视力受损, 视觉诱发电位 (visual evoked potential, VEP) 提示受累侧潜伏期延长、波幅降低, OCT可出现受累眼RNFL广泛变薄。
本例患者符合MOG-ON的典型特征:临床上表现为双眼快速贯序受累, 急性期视力下降伴眼痛, 第一次错过激素治疗, 遗留左眼严重功能残疾, 第二次得到及时激素治疗后, 右眼视力基本恢复;发病时血MOG抗体滴度显著增高;VEP、OCT提示以左侧为著的视神经受损及RNFL广泛变薄。
唯一遗憾的是, 其颅脑MRI并未发现显著的视神经鞘及周围脂肪组织强化, 考虑与接受检查前已使用激素、炎症反应明显减轻有关。值得注意的是, 此例患者在病程中有显著发热、头痛、颈强、颅内压增高、脑脊液炎性改变等急性脑膜炎表现, 这与近期周磊等报道部分MOG-IDDs患者急性期可出现颅内压升高 (18.2%) 、CSF蛋白增高(54.5%) 、白细胞增多 (36.4%) 及前驱发热、头痛症状相符。、
我们推测, 急性脑膜炎可能是MOG-IDDs疾病本身的表现, 亦可能是该病在发作前的前驱感染症状。但目前上述两种推测仍然存在争议:动物试验提示, MOG可以在CD28缺乏的C57BL/6小鼠身上诱导出无菌性脑膜炎表现, 这提示无菌性脑膜炎可以是MOG-IDDs的直接表现;然而也有文献提出, 前驱病毒感染可以通过活化淋巴细胞、破坏血脑屏障促发儿童MOG抗体相关性ADEM的发生, 这提示急性脑膜炎也可以是前驱病毒感染的表现, 但成人MOG-IDDs是否存在类似机制尚未见报道。
综上, 我们认为, 在患者出现显著的脑膜炎且合并视神经炎表现时, 一定要在鉴别诊断中纳入MOG-ON, 而不应仅仅将思维局限于感染所继发的视神经损害, 从而避免延误患者的免疫治疗, 改善其神经功能预后。
图1：颅脑磁共振增强未见显著的脑膜及视神经鞘强化表现
入院后一周颅脑磁共振增强未见显著的脑膜及视神经鞘强化表现。
图2：视神经光学相干断层扫描 (OCT)
入院后第二周OCT提示双侧视网膜神经纤维层 (RNFL) 平均厚度变薄, 以左侧视网膜上下象限为著。