抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者影像学特征分析
2007年DALMAU等发现了抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体，并首次提出抗NMDA受体脑炎。抗NMDA受体脑炎是一种急性发作的自身免疫性脑炎，典型的临床表现包括严重的精神症状、记忆力下降、癫痫、意识下降、不自主运动。
目前，我国对该病的大样本报道不多，笔者通过回顾性观察53例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料，总结其影像学特征，以加强临床医生对其的认识。
收集2015年1月—2017年2月医院诊治的53例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料。
参考GRAUS等研究，确诊抗NMDA受体脑炎需要符合以下3个条件：
(1)下列6项主要症状中的1项或者多项：
(1)精神行为异常或认知障碍；
(2)言语障碍；
(3)癫痫发作；
(4)运动障碍/不自主运动；
(5)意识水平下降；
(6)自主神经功能障碍或者中枢性低通气。
(2)抗NMDA抗体阳性：建议以脑脊液基于细胞底物的实验(CBA)法抗体阳性为准；若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性.还需要采用基于细胞组织底物的实验(TBA)与培养神经元进行间接免疫荧光法(IIF)予以最终确认，且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。
(3)合理地排除其他病因。
53例抗NMDA受体脑炎患者中女24例(45.3%)，男29例(54.7%)；年龄6～72岁(其中<18岁16例，>45岁8例)，中位年龄23岁；病程7d～2年。9例在外院确诊为抗NMDA受体脑炎，其中3例分别于3年前、6年前、13年前曾患病毒性脑炎(1例行脑组织活检，1例5年前曾患脊髓炎)。
前驱症状为发热、头痛等22例；临床表现：精神行为异常30例，癫痫发作26例，运动障碍/不自主运动25例，意识水平下降19例，认知障碍16例，中枢性低通气12例，言语障碍8例；急性起病39例，亚急性起病12例；3例女性合并卵巢畸胎瘤。
MRI检查：37例(37/53，69.8%)患者颅脑MRI显示异常，其中12例T2WI、FLAIR显示脑内异常信号，累及大脑皮质及皮质下白质、海马、岛叶、小脑、脑桥、胼胝体、基底核、扣带回、丘脑(详见表1:、图1～2)。10例患者行DWI，8例可见轻度扩散受限。11例行增强MRI检查，2例可见轻度强化。33例MRI检查示双侧或单侧颞角扩大，提示海马萎缩，其中6例伴全脑萎缩。
7例患者行18F-FDGPET-CT检查，3例显示葡萄糖代谢减低，MRI检查表现为脑萎缩、海马萎缩，见图3(本文图3)。
表1:12例抗NMDA受体脑炎患者MRI检查结果
注：T2WI=T2加权像，FLAIR=液体衰减反转恢复序列
图1:MRI检查图像
注：男性，41岁，磁共振成像示脑桥、双侧丘脑、基底核、大脑半球皮质及皮质下多发异常信号，A为入院后首次检查，显示双侧颞角扩大，B为18个月后复查，脑桥、双侧丘脑、基底核、大脑半球皮质及皮质下病变范围缩小，双侧颞角较前增大，海马体积较前缩小
图2:DWI和ADC图像
注：女性，10岁，A为扩散加权成像图像，表现为左侧额顶叶皮层高信号；B为表观扩散系数图像，表现为相应部位ADC值减低
1例患者行1H-MRS检查，与对侧正常脑组织相比，异常信号区NAA/Cr降低，Cho/Cr升高，未见异常波峰(见图4)。
本组患者中37例患者颅脑MRI显示异常，异常率为69.8%，其中明确显示T2WI、FLAIR异常信号者12例，累及大脑皮质及皮质下白质、海马、岛叶、小脑、脑桥、胼胝体、基底核、扣带回、丘脑，其中累及大脑皮质及皮质下白质10例，7例累及包括海马、扣带回、丘脑、胼胝体及基底核在内的边缘叶，病变位置与相关文献相符。11例行增强MRI检查，只有2例可见轻度强化，并未发现文献中报道的脑膜强化，提示增强MRI检查可能并不能提高检查结果的阳性率。
本组患者颅脑MRI检查未发现异常者，临床上亦表现出不同程度的精神异常、癫痫、不自主运动、中枢性通气障碍等，说明MRI检查结果与临床症状的严重程度并不完全相关，具体机制有待进一步研究，与相关文献报道相似。
10例患者行DWI检查，8例可见轻度扩散受限，GASS等报道DWI除了用于发现急性缺血性脑血管病，还可用于诊断例如边缘系统脑炎等其他疾病，DWI上扩散受限程度可能与是否处于急性期的细胞毒性脑水肿有关。由于本研究患者首诊均未在本院，大部分辗转多地已不在急性期，可能与其在DWI上扩散受限的程度有关。
图3:MRI、18F-FDGPET-CT检查图像
注：男性，23岁，A、B为磁共振成像检查图像，表现为双侧颞角扩大、双侧海马萎缩；C、D为氟代脱氧葡萄糖PET-CT图像，表现为双侧顶颞枕叶葡萄糖代谢明显减低(箭头所指处)CD
图4:MRI、1H-MRS检查图像
注：女性，18岁，A为T2WI左侧丘脑、基底核区高信号，B、C为左侧丘脑病变与对侧相应正常脑组织氢质子磁共振波谱检查图像的对比，表现为N-乙酰天冬氨酸/肌酸降低，胆碱/肌酸升高
1H-MRS检查可以反映神经元的代谢状态，本研究中病变区NAA/Cr降低、Cho/Cr升高。NAA是神经元标志物，NAA降低与抗NMDA受体脑炎侵犯脑实质，诱导神经元凋亡、神经细胞功能受损有关；Cho是细胞膜磷脂代谢的主要成分，在细胞增殖、炎症及发生脱髓鞘病变时可以增高。
进行18F-FDGPET-CT检查的7例患者中，3例显示大脑或小脑皮质葡萄糖代谢减低，但其范围与MRI异常信号并不一致。有文献报道，抗NMDA受体脑炎患者18F-FDGPET-CT检查多表现为皮质和皮质下代谢减低，部分患者在疾病早期颅脑MRI检查无异常信号，已经出现代谢减低。也有文献报道少数患者随着病情的好转，葡萄糖代谢可基本恢复正常，但是本研究中并未有患者复查18F-FDGPET-CT，因此无法对比。
本研究中海马出现异常信号者4例，海马未见异常信号但体积缩小、颞角扩大者30例，其中1例患者在间隔18个月后复查，发现脑内多发异常信号范围缩小、减少，但双侧海马较前明显缩小、颞角较前明显扩大。FINKE等发现抗NMDA受体脑炎恢复期的患者与对照组比较，双侧海马体积缩小，研究证实了海马体积的缩小和受损海马显微结构的完整与记忆、疾病的严重程度和持续时间有关。
本组病例中部分患者首次到本院就诊时已经出现明显的海马萎缩改变，考虑到抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性疾病，据此可以推测该病可能隐匿性起病，导致海马受累，出现海马萎缩改变，而且患者癫痫发作、记忆力下降也可能与海马病变的慢性进展有关。
抗NMDA受体脑炎发病率尚无明确统计数据，早期表现的非特异性和多样性特点，使其常不易与病毒性脑炎相鉴别。抗NMDA受体脑炎患者影像学并无特征性，常见症状为精神症状、癫痫，不自主运动、中枢性通气障碍是其较特异的表现，复发率较高，约50.0%会于病程发展过程中出现发热。
文献报道，国外抗NMDA受体脑炎患者肿瘤发生率为38.1%～58.0%，而国内肿瘤发生率为5.0%～17.8%，本研究肿瘤的发生率为5.7%，与国内文献基本相符。
病毒性脑炎MRI表现为脑内的多发或单发性病灶，多见于双侧大脑半球额、顶、颞叶及基底核-丘脑区，可对称分布或不规则分布，亦可累及脑干和小脑，病变主要侵犯颞叶、额叶底部、脑岛及边缘系统，以灰质为主，主要位于皮质，在其后遗症期，可逐渐出现局限性脑萎缩或弥漫性脑萎缩，这一点与本研究中抗NMDA受体脑炎相似。一般病毒性脑炎具有起病急、常伴上呼吸道感染和消化道前趋症状的特点，病程通常不超过3周，有自限性，常呈单相病程，脑脊液中蛋白数轻度增高，这些临床表现和影像学征象结合，对临床鉴别诊断有价值。
综上，随着对抗NMDA受体脑炎报道的增加，除了抗NMDA受体脑炎典型的临床症状，颅脑MRI检查提示的多发异常信号，尤其是累及边缘叶的异常信号，对于诊断抗NMDA受体脑炎有较大帮助；而海马萎缩改变，不仅对于鉴别诊断有较大帮助，而且结合其病程可以为患者临床表现提供合理的病理学解释。
参考文献（略）