📚文献速递 | 超声介入下注射聚桂醇在治疗剖宫产瘢痕妊娠61例中的应用
编者按：
剖宫产原是母婴危象的一种分娩补救措施，据2014年第10期《中华妇产科杂志》张为远教授的调查研究，2011年全国平均剖宫产率已达54.472%。目前，第一次剖宫产术后再次妊娠剖宫产瘢痕妊娠的发生率逐年增加，由于我国剖宫产基数大，所以剖宫产瘢痕妊娠发生率也奇高。国内外对剖宫产瘢痕妊娠的处理方法虽多，但均不理想，易引起医患纠纷，成为临床的棘手问题。况且，目前随着单独二胎政策的放宽，剖宫产后再生育问题已摆在妇产科医生的眼前，剖宫产瘢痕妊娠处理的相关问题应当引起业内的高度重视了。
本刊坚持以“临床实用”为宗旨，经有关专家推荐，介绍浙江萧山医院妇产科采用超声介入下经腹或阴道穹隆部在病灶周围注入硬化剂后再刮取妊娠物，处理剖宫产瘢痕妊娠，取得简便、实用、有效、安全、价廉且一次性成功的效果。此方法具有便于各级医院推广等优点。本方法的使用说明基层医务工作者只要发挥聪明才智，也能在实践中有所创造建树，基层医院也可大有所为，对医学和社会也可做出贡献。本方法可供各级医院参考，积累病例，共同评估，与现有的各种方法对比，从而寻找出剖宫产瘢痕妊娠更合适的治疗方法。
实用妇产科杂志
2015年2月第31卷第2期
超声介入下注射聚桂醇在治疗剖宫产瘢痕妊娠61例中的应用
张淑珍，赵玲利，李明奎，何晓音
(浙江萧山医院，浙江萧山 311200)
摘要：
目的：探讨在超声介入下注入聚氧乙烯月桂醇醚(聚桂醇)硬化剂治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的应用价值。
方法：对61例超声分级诊断符合0～2级的CSP患者行超声介入下在子宫瘢痕切口周围注射聚桂醇硬化剂，术后3～20小时内行胚囊清除术联合清宫术，观察术中、术后及并发症情况。
结果：61例CSP患者均成功注射聚桂醇，操作历时10～20分钟，在胚囊清除术联合清宫术时均无大出血发生。术中、术后无发热，无疼痛，平均住院费用3660元，平均住院天数2.7天，血β-HCG水平降至正常平均时间22天，术后平均27.8天月经恢复正常。
结论：超声介入下注射聚桂醇硬化剂治疗CSP是一种安全、有效、操作简便、易于被接受，值得推广的方法。
关键词：
剖宫产瘢痕妊娠；超声介入；聚桂醇；胚囊清除术；清宫术
文献编号：
1003－6946(2015)02－112－04
剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种少见的异位妊娠，如未及时诊治，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成大出血或子宫破裂。近年来，随着剖宫产的增加，CSP的发生率明显增加，且年龄趋于年轻化。目前对于CSP的治疗各国均处于探索之中，尚未找到一种易于被医患接受、安全性好且容易推广的方法。2012年12月，本院试用超声介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚(聚桂醇)硬化剂治疗10例，效果满意[1，2]。至今已有61例CSP患者接受了超声介入下注射聚桂醇硬化剂治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年12月至2014年7月浙江萧山医院妇科共收治CSP患者61例，61例原剖宫产方式均为子宫下段横切口，年龄21～42岁，平均36.6岁。孕次2～6次。停经时间33～105天，停经时间小于60天的51例，其中1例3年前有CSP行甲氨蝶呤杀胚治疗联合清宫术史，1例在2年前行子宫动脉栓塞术联合清宫术史。血β-HCG 2830～86571U/L，平均28378U/L。切口部位肌层厚度0.1～0.5cm，平均0.3cm。5例既往有2次剖宫产史，1例有3次剖宫产史，61例患者距前次剖宫产时间4月至15年，平均4.11年。本院剖宫产22例，外院剖宫产39例。61例患者中，其中1例为人工流产术后持续阴道流血B超检查提示宫腔下段残留，再次超声造影提示子宫瘢痕切口处绒毛残留；1例为药物流产出血不止再次超声造影提示CSP;另59例门诊B超提示子宫切口处绒毛嵌入，诊断CSP。术前均与患者及家属充分沟通，并取得医院伦理管理委员会的批准。
1.2 诊断标准
1.2.1 超声诊断标准
①宫腔以及宫颈管内无妊娠囊；
②妊娠囊或者包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；
③妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺损；
④彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号；
⑤附件区未见包块。
1.2.2 分级诊断标准[3]
0级：未累及肌层，与肌层分界清楚；
1级：稍累及肌层，与肌层分界清楚；
2级：位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层；
3级：团块或孕囊向浆膜层，并向膀胱方向凸起。
1.3 纳入标准
符合上述超声诊断标准，分级诊断符合0～2级的CSP患者纳入本研究治疗。正在大出血患者以及团块或孕囊向浆膜层，并向膀胱方向凸起的患者均不采用本法治疗。
1.4 治疗方法
1.4.1 术前准备 所有患者术前常规行妇科检查，并行血β-HCG，血、尿常规，凝血功能，肝、肾功能检查及心电图检查，术前签署知情同意书。
1.4.2 仪器设备 使用百胜MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率3～9MHz，配备造影匹配成像技术。应用Bracco公司的超声造影剂声诺维(SonoVue)，使用前在造影剂冻干粉中注入5ml 0.9%氯化钠液充分振荡摇匀，选用相应探头及超声造影条件，以显示CSP的病灶作为造影时观察的切面，启动造影模式，机械指数0.08。经肘静脉于5秒内快速推注造影剂1.2ml，并以5ml 0.9%氯化钠液冲洗针管，采集自造影剂开始推注至基本消退的连续动态图像，将造影的全过程记录于仪器硬盘中以备脱机分析。
1.4.3 超声介入下聚桂醇注射方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，采用21G一次性穿刺针经超声引导下阴道穿刺，穿刺针沿着宫颈前壁到达子宫前壁峡部，在孕囊周边肌层及孕囊周围缓慢多点注射，直到超声下见到孕囊环状或片状强化，周边血流稀少[2]。术后患者即可自行返回病房。
1.4.4 胚囊清除术联合清宫术 超声介入下注射聚桂醇成功后，于次晨(20小时内)行B超下胚囊清除术并清宫术，开通静脉通路，常规扩张宫颈口，卵圆钳钳夹出前峡部孕囊或绒毛组织物，宫腔内常规予以吸刮，术毕宫颈注射缩宫素10U，前峡部钳出物常规送病理检查，观察24小时无明显阴道流血，予以出院。
1.5 随访
术后第1天以及术后每间隔7天门诊复查血β-HCG直至正常，术后当天给予屈螺酮炔雌醇(优思敏)预防宫腔粘连，每日1片(每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)，共21天。术后7天复查血肝肾功能，术后1周、1月复查B超。
2 结果
超声介入下穿刺注射聚桂醇术中61例CSP患者均无明显疼痛感觉，无需镇痛处理，操作历时10～20分钟。介入治疗前超声造影增强后显示子宫前峡部肌层内见绒毛回声，与宫腔内孕囊回声边缘绒毛强化相连续，见图1；介入治疗后超声造影显示子宫切口部位以及胚囊内血流信号稀疏，见图2。所有患者术后无恶心、呕吐、发热、腹痛不适，术毕均能即刻步行安全返回病房，无需饮食改变。
图1 CSP介入治疗前超声造影增强图
(红色的箭头所示为前壁峡部绒毛嵌入子宫切口处)
图2 CSP介入治疗后超声造影增强图
(红色的箭头所示为前壁峡部绒毛嵌入子宫切口处)
术后次晨60例患者施行了胚囊清除术联合清宫术，1例患者超声介入下穿刺注射聚桂醇术后3小时出现阴道多量流血，立即行胚囊清除术联合清宫术，行胚囊清除术联合清宫术时经过均顺利，术中出血目测约3～10ml。术后1周复查B超仅2例提示宫腔积血，直径5～7cm，予肌内注射缩宫素10U，每日2次共1周，促子宫收缩和中药活血化瘀治疗后宫腔积血吸收。61例术后钳夹物病理检查提示均为退变幼胎盘组织。患者住院天数2～5天，平均2.7天。血β-HCG降至正常需22～42天，平均需时22天，术后21～35天月经恢复，平均27.8天。平均治疗费用3660元。
3 讨论
CSP是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的一种潜在的中远期并发症。随着剖宫产率以及诊断技术的提高，近十年来CSP的发生率显著提高。CSP常可误诊为早孕流产，从而延误治疗或采用错误的治疗手段，导致严重出血。本文1例为人工流产术后持续阴道流血，B超检查提示宫腔下段残留，再次超声造影提示子宫瘢痕切口处绒毛残留;1例为药物流产出血不止，再次超声造影提示CSP。CSP目前虽然治疗方案多，但国内外尚无统一的治疗方法，现有的方法主要包括药物保守治疗、宫腔镜下妊娠物切除术、选择性子宫动脉栓塞并甲氨蝶呤灌注术联合清宫术、经腹或腹腔镜行子宫瘢痕部位病灶楔形切除和子宫修补术、高强度聚焦超声治疗以及药物联合手术治疗。
我院从聚桂醇硬化治疗食管-胃底动脉曲张的治疗中得到启发，由于在静脉旁、血管腔内局部注射聚桂醇注射液后，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，黏附于注射部位血管内，继而产生无菌性炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久性闭塞，从而达到硬化目的。且聚桂醇注射液的安全性已被国际医疗界公认[4]。在此启发下，我院妇产科临床医生进行了设计用于CSP的治疗，自2012年12月起与超声医生联合对10例CSP患者采用超声介入下注入聚桂醇硬化剂治疗进行了临床试用[1，2]，使用前与患者及家属充分沟通，并取得医院伦理管理委员会的批准，已初步取得成效，在此基础上扩大临床使用，现共已使用61例。
与以往的临床方法相比疗效显著。目前CSP使用药物保守治疗存在血β-HCG下降以及病灶吸收缓慢的问题，分别需要4～16周及2月至1年，疗程长，患者难以配合[5]，且有药物副反应。本组患者由于术后清除了宫内妊娠物，血β-HCG下降时间明显缩短，平均需时22天。选择性子宫动脉栓塞并甲氨蝶呤灌注术联合清宫术效果确切，清宫术中出血少，血β-HCG下降快，但选择性子宫动脉栓塞术费用高，平均费用超过10000元，术中一旦发生血管破裂等并发症，后果严重，也需要具有专业介入技术的人员操作以及专业的数字化显影设备，难以在各地基层医院开展推广，栓塞术后存在因子宫缺血引起的痉挛性疼痛、恶心呕吐、发热等栓塞后综合征[6]，更有卵巢早衰的报道，加之栓塞术后短时间内肢体制动带来的不便，使患者难以接受，栓塞术后3～5天行清宫术，住院时间平均在5天以上。本组患者超声介入下注射聚桂醇硬化治疗后最早3小时即进行了宫内物清除术，大大缩短了住院时间，平均住院时间2.7天，平均治疗费用3660元。宫腔镜下由于瘢痕切口处肌层菲薄，膨宫操作时可能导致子宫穿孔。经腹或腹腔镜行子宫瘢痕部位病灶楔形切除修补术是一种创伤性手术，术中出血多，平均超过1000ml[7]。高强度聚焦超声治疗近年来有见报道，但缺乏大样本的临床观察[8]。
聚桂醇注射液主要引起注射局部浅表小面积的血管硬化压迫闭塞，有见用于妇科子宫肌瘤的治疗[9]，尚未见硬化剂进入远处血管、子宫动静脉、卵巢血管的报道，故避免了卵巢的损伤，而子宫血供丰富，血管交通网密集，硬化剂使用后局部小面积的血管闭合，不会导致子宫其他血管的损伤。且患者无需特别肠道准备;住院时间短;病灶清除时出血少，无不良反应;血β-HCG转阴快，术后月经恢复如常；费用低，经济上减轻了患者负担。聚桂醇注射液还具有局部镇痛作用[4]，术中、术后患者无疼痛，术毕患者均能即刻自行返回病房，较现有的常用处理方法更为实用，更易于被患者接受。操作简便、设备要求相对较低，具备超声介入条件的基层医院均可以推广。
研究认为，聚桂醇注射液主要是使绒毛附着处肌层血管闭塞，故主要适用于病灶累及肌层，子宫肌层连续性尚存在的CSP患者[9]。CSP处肌层菲薄，行B超监护下胚囊清除术联合清宫术，可将不可视的清宫术变为相对可视的，减少子宫穿孔及残留。
本技术开展时间尚短，查阅文献联盟(万方数据库)，国内外尚未见聚桂醇硬化剂广泛用于CSP治疗的报道。尚有诸多问题值得进一步探讨：瘢痕部位血供恢复情况，聚桂醇使用的最高剂量、最佳浓度，胚囊清除术联合清宫术的最佳时机，再次妊娠时子宫下段的伸展情况等尚需进一步随访观察。但超声介入下注入聚桂醇硬化剂治疗CSP成功率高，未出现明显副反应以及并发症，符合CSP治疗的原则，即最大限度地保留了女性的生育功能，不失为临床治疗CSP的又一适合部分女性患者和疗效满意的治疗方案，可供借鉴。
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