赵明锐
一、悬饮
悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等症。本病既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮要略》对此病虽有十枣汤之设，但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊
[典型病例】
宋某,女,60岁。患悬饮1个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬效果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次抽500m1左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。
初诊时所见:患者年过六旬,面色恍白,身形虚贏,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也极少,每日约200~300ml,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢水肿,按之凹陷。苔白腻舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。
综观以上脉症,属脾阳不运,水湿内停,虚中夹实之证。肺牌肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。
茯苓15泽泻15g,白术10g,桂枝15g,桑白皮10g,杏仁10g,木通15g。
服药2剂后,小便大增,一日一夜竞尿3000m左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳,继以原方服用,服五、六剂以后,胸满咳喘诸症若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功
【按]
“悬饮”在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中夹实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面在治疗时,既要祛邪还需扶正,若只一味追求利水,如服十枣汤、控诞丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困
脾,脾运不恢复则水邪不得排出体外。因而采用温补脾阳,利水渗湿之法扶正祛邪则愈。
二、腹胀
腹胀是临床上常见的一个症状。其发病原因很多,治疗方法丰富多样。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞;或者是由于脾失健运之功,使气机不畅;或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤
甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微水肿,脉沉舌胖,苔腻等
[典型病例]
赵某,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此3年。饭后以及阴雨天腹胀得尤为厉害,大便时稀时干,下肢水肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍3年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗
湿之药,效果不明显。细思此证,虽脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢水肿,身重乏力等症状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿热之薏苡仁、木通
茯苓60g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,桂枝15g,薏仁60g,木通10g。
连服5剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的1/3。照上方原量再服5剂,舌苔继续消退,此时食欲开始好转,下肢水肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散5剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象,此时腹胀之症,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙,以后概未发作
[按]
本例患者的舌苔,以鲜黄细膩之苔布满全舌面,这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主症之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说是在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。
舌象在中医的诊断中占有重要地位,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。
三、水肿
水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度水肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症为其主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其肃降之权,三焦气化不行所致。其中属肾病
综合征者尤以脾肾之阳虚为主要发病因素,脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥所致此疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚症状,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。
五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。
[典型病例】
秦某,女,14岁。全身高度水肿、尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。
当时的症状:颜面及全身高度水肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日100～200ml，下肢重度可凹性水肿。舌质淡,苔白腻。经常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚型水肿,即投五苓散加减
茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,桂枝6g,肉桂6g,薏苡仁30g，大腹皮
15g,木通10g
连服4日后,尿量开始增多,每日十余次,水肿消退,食欲增加。
以后根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂诸症消失,各种化验正常而痊愈
[按]
水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿以外都伴有不同程度的脾肾虚弱。在治疗时可以采用温补脾肾之阳以利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水,使脾阳大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺牌肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而剧增。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阻利水健牌之五苓散再加温肾阳之肉桂泻肺？和胃行气宽中之大腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,壅滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。
四、水逆
水逆之病名,见于《伤寒论》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”
此证为临床上常见疾患,不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,症见胃中烦,呕吐清水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以上逆而吐出。以五苓散为主治疗此病,效果较好
[典型病例]
郝某,女,45岁。患心烦呕逆4年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚12点左右即大发作。发作时烦闷，呃逆,头晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历2小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治。除上述症状外,尚有小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸症若失,继服健脾补气之品,以巩固之。
.结语
五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等症,用本方随症加减治疗,均有良效。
