2.肖老师说病案之小陷胸汤
庆庆:
王某,男,51岁。心下疼痛、胸憋脘胀三年余。因官场应酬,日日饮酒,酒后痛胀益剧,痛苦时发誓戒酒,症减后狂饮依旧,故荏苒数年不愈。前日胃镜检查,提示胃反流性食管炎。刻下胸脘胀痛,吞咽亦痛,饭热尤显,泛酸烧心,嗳逆频频。胃纳可,口干苦,不思饮。思冷,食冷不适。大便不畅,日一行。舌质红,苔薄白微膩。脉象弦细,腹诊心下拒按,腹肌
紧张。
《医学正传·胃脘痛》云:“胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎炒,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛。”《伤寒论·辨脉法》云:“胃气有余,噫而吞酸。”本案之反流,源于长期饮酒,湿热蕴结,胃气有余,腑气不降,致胸脘疼痛、泛酸、烧心等反流症状经年相伴。治
当清热化痰,以通腑气。拟:
瓜蒌30g半夏15g黄连10g吴茱萸3g三剂,嘱观察大便,绝对忌酒。
二诊:便后果有黄涎,脘痛止,灼心不再。微泛酸,仍口苦、多食不适。苔白腻,心下拒压。药已中病,唯痰热未尽,守方五剂。
【案例】某女,27岁,2000年4月22日诊。患者半月来常感右侧胸痛,
吐白色泡沫痰,量不多,发热,到县级某医院诊治,诊断为渗出性胸膜炎,医治半月收效欠佳。仍感胸胁疼痛,呼吸、转侧则疼痛加剧,咳嗽,痰黄黏稠,发热,汗出而身热不解,纳差，苔黄厚腻,脉弦滑数。诸症合参,辨为饮热互结,络气不和,治以清化痰热、逐饮和络。给予小陷胸汤加味,处方:瓜蒌、苹苈子各15g,半夏、柴胡各12g,黄连、郁金各10g。日1剂。二诊:服5剂后,诸症减轻。综上方继服5剂,胸痛已平,纳香,微咳。继以上方减葶苈,加杏仁连服1个月、诸恙悉平[陈永朴小陷胸汤之辨证新用.四川中医.2003,21(8)
【按语】悬饮为广义痰饮四饮
为水饮停留胸胁所致。本例患者因水饮停留日久,郁而化热、以致饮热互结胸胁,致络气失和而产生胸胁疼痛,咳喘或转侧则疼痛加重,伴口苦,苔黄膩,脉弦滑数,治以清热化痰、和络逐饮的小陷胸汤,加柴胡、葶苈子、郁金而愈
今天我们在一起交流小陷胸汤，小陷胸汤是由黄连、半夏、瓜蒌三个药所组成的，它治什么病的呢？治痰热互结于胸的病的，他这个病在古代叫结胸，叫结胸病。
小陷胸汤治的是结胸病，结胸病的病机，是痰热互结于胸，那简单的介绍完了这个方子之后，接下来我们就来看看，就是说中医大家是怎么在临床上使用这个方子的？结胸这个病是古名，古病名，那么今天我们在临床上的主要用来治什么病呢？一起来看。
一起来看第一个医案，其实这个医案，是一个胸膜炎的医案，在古代呢，这种胸膜炎，我们把它叫悬饮，胸膜炎在古代呢，又把它叫悬饮。那我们来看这个医案，女27岁，2000年的时候，4月22日，就诊，患者半月以来常感右侧胸痛，咳吐白色泡沫痰，量不多，发热到县级医院诊治，诊断为渗出性胸膜炎。
医治半月殊效欠佳，仍然感觉到胸胁疼痛，呼吸转侧则疼痛加剧，咳嗽痰黄粘稠发热，汗出而身热不解，纳差，苔黄厚腻，脉弦滑数，这就是它的一些表现，那这些表现我们足个足个来分析来看，半月来常感右侧胸痛，那部位叫结胸，结胸，这个部位在胸，这是一个诊断依据，胸痛。
咳嗽咯吐白色泡沫痰，咯痰胸部有痰，这里又是一个依据，叫结胸，痰热互结于胸，这里又找到了一个痰的依据，量不多，发烧，接下来，在医院里面治疗，效果不好，这种病我们平常也见过，胸膜炎，大家都见过，在医院里面治疗，确实是如此，并不一定有效，现在主要是什么症状呢？就是现在这个患者主要是什么症状呢，我们以现在这个来为标准来诊断它。
出院之后，现在看起来了，仍然感觉到胸胁疼痛，请大家记住哦，这个地方很重要，胸胁疼痛，胸结胸，这部位在胸，是考虑这个方子的使用依据之一，第二胁，胁痛，胁是肝胆所在之处，肝胆经脉所过之处，所以胁痛要考虑到肝的问题，这里一个是胸，第二个跟肝有一定的关系，所以请大家留意这个症状，那么你平常在临床上看到这种胸膜炎的时候，是不是患者有这种描述你却忽略。
患者有这个描述，你却忽略了这个症状呢，或者有一些咳嗽的患者到你这里来，有描述胸胁疼痛，但是你就确只看到了胸痛，而忽视了胁痛呢，请大家留意，一定要留意，这个是要考虑的一个方向，呼吸转侧疼痛加剧，没有太大的价值，就是告诉我们这个病跟呼吸系统有关系，以及它的严重性，就是病情比较重，咳嗽告诉我们跟肺有关系，跟胸有关系，痰黄粘稠，这个有价值，痰看到痰就是有痰了，黄就是有热了，这痰热就来了。
所以一方面有胸痛，一方面又咳嗽咯痰，而且痰是黄色的，所以合起来，就是痰热互结于胸，就找到依据了，接下来看这些症状，发热，发热没有恶寒，也没有打喷嚏流鼻涕，那么这个热就是里面的热，这种发烧，就不是表证了，发烧有风热感冒、风寒感冒、风燥感冒就是外来的，它都可以导致发烧，但是发烧不全部是外感，它里面也可以有症状，比如说阳明之热，阳明气分之证，阳明这个腑实症都是发烧的，但是都不是表证。
所以这个地方大家要留意，不是说发烧了，就是有表证要发汗，这个是不对的，发热那么在这里就是痰热的表现，汗出而身热不解，因为它不是表证，所以你出汗，使它仍然发烧，发汗退烧是解表，他今天没有表是里，所以汗出身热不解，接下来苔黄厚腻，苔黄是有热，厚腻是有痰，合起来又是有痰热。脉弦病位在肝，前面胁痛合起来告诉我们这个人。
脉弦加胁痛合起来，提示我们这个人肝有问题。滑数，滑是有痰，数是又热，所以这个患者所以的症状指征都特别明显，第一部位在哪里，胸胁部，而小陷胸治的病机就叫什么，结胸结胸，痰热互结于胸，那你胸部不舒服，然后呢，又咯黄色的痰，舌苔又厚腻，脉象有滑数，所以这个诊断就很明确的告诉我们，就是痰热互结于胸了，然后又有胁痛又有脉弦，这个提示我们肝又有问题，有肝气郁结在里面，所以这个比小陷胸汤。
这个就是说它比小陷胸汤，它稍微多了一个问题在里面，小陷胸汤只有痰热互结于胸，它现在这个地方涉及到有肝了，所以有胁痛有脉弦呢，这个地方我们用药的时候要考虑的，接下来我们看看作者是怎么考虑的，脉证合参，诊断为饮热互结。饮指的是痰涎，中医里面有时候呢，这个痰跟饮，有时候互用，饮热互结，而且这个地方确实叫饮，更适合一些，胸膜炎的那些液体，在中医里面那种液体就叫做饮，所以作者在这里把叫饮热互结。
虽然叫做饮热互结，但是处方可以照着痰热互结来处方，这个是可以的，治以清热化痰，那给予小陷胸汤，这个到目前为止，痰热互结于胸，而给予小陷胸是好恰到好处的，比对之方，那作者介绍一些什么样的加减呢？我们一起来看一下他在小陷胸汤的基础之上，加了葶苈子、柴胡、郁金。
加了这三个药，其实我们可以把这三个药分成两组来看，加葶苈子是来泻肺的，我们前面那个医案上面讲过这个话题，三子，它用葶苈子取代了莱菔子，我们也解读了葶苈子能泻肺，泻肺的什么，第一肺之水饮，第二泻肺之热，葶苈子都是可以的，那这个地方在这里泻什么呢，这个地方既有饮，又有热，所以加葶苈子恰到好处，那么他又加了柴胡、郁金，这两个药又是啥意思呢？
前面那个患者描述了他有胁痛，有脉弦，这是有肝气郁结，痰热结于胸，日久之后导致肝气不得舒发，于是就出现了有肝郁的表现在里面，所以这个时候加一点柴胡，疏肝解郁。加郁金呢，胸胁疼痛，郁金既能疏肝，又能理气止痛，郁金能疏肝理气，活血止痛，那在这个地方他胸胁疼痛，用柴胡跟郁金结合起来，一个疏肝，另外一个又理气活血止痛，恰到好处。
我们接下来看它效果怎么样，5剂之后，各种症状都减轻了，接下来他用上方怎么样啊？续服五剂，胸痛已平，就再吃了五剂，继续吃了五剂之后，胸痛已平，就说而胸部的这个症状已经没有了，爱吃饭了，仍然还有一点咳嗽，怎么处理呢？胸已经不怎么痛了，但是还有咳嗽，怎么处理呢？继以上方减葶苈加杏仁。
减葶苈是什么意思？胸腔里面已经没积液了，没水了，用中医的话来说就是没有饮了，没有这种痰饮在那里了，所以把葶苈子给去掉，加杏仁是什么呢，患者仍然在咳嗽，提示我们肺气不宣这个矛盾还在，所以加了杏仁帮助肺恢复宣降之气，于是继续吃了一个月，就好了，所以这个医案，作者处理得比较好，好的相当的快，那么我们在学习这个医案的时候要学习什么呢？第一要学习他的辩证，第二要学习他的用药。
第一，学习他的辩证有两个，还有两个可学习之处，第一个胸痛有痰色黄，这个就告诉我们痰热互结于胸。苔黄腻，苔黄是又热，腻是有痰，再一次告诉我们有痰热互结于胸。脉滑数再一次提示我们滑是有痰，数是有热，痰热互结于胸，所以这个诊断我们要，以后我们在诊断的时候就可以学习这个，第一胸部有问题，然后又看到了痰，痰热互结，你看到了有痰，而且痰是黄色的，就可以考虑这个方子了。
如果没有痰的呢，那这个舌象也是我们重要的参考依据，苔黄厚腻，黄是有热，厚腻是有痰，也可以考虑使用这个方子，脉象滑数，滑是有痰，数是有热，也可以，如果舌象跟脉象结合，又胸部不舒服，那我们仍然可以考虑使用这个方法，所以这是值得我们，痰热互结于胸的诊断依据在此。
这是我们要向作者学习使用小陷胸汤的那个依据，在临床上怎样去使用这个方子？这个地方就是我们使用小陷胸汤的依据，第二要向他学习这种他的诊断，作者还没有忽略他胁痛，这个胁痛在我们平常很容易，我们一看到胸腔积液吗，就是在胸部吗，那就可以了，你下面痛，我胸腔积液的牵涉痛吗，我知道了，就是胸部的问题，于是我们就把它这个胁痛就给忽略掉了，而在古代中医很重视这个症状，胁痛就是胁痛，你牵涉痛，我也很在乎你这个，所以这个诊断值得我们去思考，再加上他的脉弦，就更加要考虑肝的问题。
这样子呢，诊断方面，我们就学习到两点，第一点使用小陷胸汤的诊断依据，第二胁痛，我们不能去忽略它，不能因为胸痛而忽略胁痛，在我们的诊断，以后在我们的临床上要留意这个地方，你接下来，我们看他的用药，用药又能学到什么呢?
用药有两处可学，第一葶苈子，小陷胸汤治疗痰热互结，而这葶苈子子能泻肺，泻肺之水和泻肺之热，那跟小陷胸汤结合起来了，那简直就是天助之合，而且它们的用药皆出自于经方，葶苈大枣泻肺汤就是一个经方，就是用来泻肺的，所以作者在这里，用葶苈子用的太妙了，这是它的第一个用药用的好的，那我们在临床上也可以考虑这样子，如果他有痰热互结，有水热比较明显可以用。
第二胁痛，胸胁疼痛，要用疏肝的药，要药用理气活血止痛的药，所以这个地方可以向作者学习，用柴胡加郁金的方式来治疗胸胁疼痛，这个地方就是说没有这种病，是其他的疾病，比如说肋间神经痛，带状疱疹后遗痛，当它出现了胁痛的时候，我们都可以考虑使用这两个药，这个是可以向作者学习的一个地方，那这个医案就给大家分享到这里。
案二
接下来我们一起来看案二，就是看第二个案例，第二个案例呢，没有第一个案例的那么典型，其实他还是比较典型的，但是相对于第一个医案比起来了，没有他那么典型。
虽然没有第一个医案那么典型，但是我们还是要讲，为什么呢，因为我们临床上经常会碰到这种要象不象像，不完全，就这个人得的病，很象某个方的病机，很适合用某个方子，可是它又在有一些地方，又不完全一样，这个时候，我们就往往有犹豫，我们一起来学习作者是怎么处理这个问题的。
男51岁，心下疼痛，胸憋脘胀三年余，主诉心下疼痛，心下是哪里？心下是胃脘部，因为我们今天的话来说呢，心底下就是胃了，心下疼痛，胸憋脘胀，胸憋胸当然是胸部，脘就指的是胃脘，用我们今天的话来说，就是上腹部剑突以下，到那个肚脐以上的地方，我们喜欢叫脘。胸憋脘胀这里找到了一个定位的依据，在胸部心下。
因官场应酬，日日饮酒，日日饮酒，酒后痛胀益剧，这个患者本身有一个习惯，天天喝酒，喝酒还跟他的病有关系，就是喝多了就是心下疼痛，胸憋脘胀要更加厉害，这个在提示我们什么呢？饮酒酒是什么东西？酒水本身是湿的，可是酒性又是辛热的，所以酒是一个湿热的东西，生湿热助湿热的东西。
一方面在提示我们，他的病跟湿热跟饮酒这个湿热致病因素有关系，第二，饮酒之后要加剧，更加提示我们这个病，它是湿热，那又在胸脘部，定位跟胸有关系，痰热互结于胸，然后平常又喝酒，体内多湿热，然后湿热一进来，他的病又发作，所以再次提示我们，他其实就是有湿热结于在胸脘这个部位，痛苦时发誓戒酒，症状减轻后，狂饮依旧，所以荏苒数年不愈。
早几天胃镜检查提示反流性食管炎，提示胃反流性食管炎，就是说，这种有这种反流，这个里面没有说什么反流，一般情况下我们说反流性食管炎，这个胃反流性食管炎，因为这个他有胆汁反流，还有胃酸反流吗，这个应该是跟这个胃酸的可能性比较大，胃返流性。
刻下就是现在，这个作者看到的实际情况是怎么样子的呢？刚刚前面是病史的描述，现在是这个患者摆在这个作者面前看到了什么呢？胸脘胀痛，定位胸脘部，跟胸有关系。吞咽亦痛,没有太大的价值，就是定位就是在这个地方，胸脘部。饭热尤显，提示我们的病它的性质是热的，就吃了热东西就更加痛，泛酸烧心一这个症状，请大家一定要留意，这是一个经典的症状。
这是一个肝火犯胃的经典症状，泛酸就是嘴巴里面有酸水，又有烧心感，烧心其实就是胃里面。中医指的心，有时指的就是胃，泛酸烧心，因为中医里面这个心有时指的就是心下，在古时候经常这样子用，比如说半夏泻心汤，它其实不是泻心，而是泻心下。泛酸烧心，烧心指的是心下发烧，有辣椒辣一样的，吃了辣椒一样的，有灼热感，我们叫烧心。泛酸就是嘴巴里面吐酸水，这个是肝火犯胃的经典症状。
这个症状也在提示我们这个患者，前面是怀疑他有湿热互结于胸，这个症状又在提示我们，它的病机没有单一的这么简单，它还有另外一个病机，就是肝火犯胃的一个病机在里面，呃逆频频，肝火犯胃，胃气就会上逆，因为肝升胃降，肝它的升发之气是往上面走。胃呢，胃主和降，它是往下面走的，因为今天肝气犯胃，所以导致胃怎么样，不能往下面降，因为肝气夹着胃气往上面跑，因为肝本身是往上面走的，它肝走升发嘛，所以呃逆频频，胃气往上了。
胃纳可，他吃还是能吃，为什么，胃里面有烧心，烧心你吃点了东西，它就没那么烧，所以东西还是能吃。有火有火能烧食物，口干苦，口干口苦，口苦是有热，口干是因为这个热把津液烧干了，他就口干，这在提示我们有热，虽然有热，虽然口干，但是又不想喝水，为什么，因为里有湿热在里面，有湿所以虽然伤了津，可是有湿在里面，他又不想吃，不想喝水，这个地方跟那个五苓散有点类似，渴欲饮水，但是喝水进去他又吐出来。
思冷就是喜欢吃冷的，就证明胃里面有热，食冷不适虽然思冷就是想吃冷的，他吃了冷东西进去，胃部又不舒服，这个告诉我们它的病情有其复杂性，思冷是有热，吃冷的又不舒服，证明告诉我们胃里面，他不仅有热而且还有什么还有寒，所以这些细节点，特别要注意。那这里呢，有两个地方跟我们用小陷胸不完全一致了，前面有一个泛酸烧心，肝火犯胃的表现。这里有来了一个思冷，食冷不适，这就是有寒又热了。
大便不畅有湿热，湿就是不爽快，湿是不爽快的，所以大便不畅，虽然1天1次，但是他不畅快，但提示我们有湿，舌质红提示我们有热，苔薄白微腻，苔不是标准的黄色，而是白的，然后它的质地呢，微腻稍微有一点腻，腻其实我们怎么样，有痰湿在里面，脉象弦细，弦提示我们怎么样？跟肝有关系。
通过这个医案，我们分析下来，那么可以得出如下的结论，心下痛，腹诊时心下拒按，心下拒按呢，腹肌紧张，心下拒按这个告诉我们什么，有实证，它是不是虚的，是有实证就是有实证有邪气在那里，心下疼痛，心下又拒按，然后胸痞脘胀，这些提示我们病位在胸，病位在胸，跟胸有关系，胸痞，胸憋脘胀，这是一个病位的提示，跟胸有关系，第二它的病因跟饮酒有关系，告诉我们它的病因跟湿热有关，那湿热互结于胸。
然后一些症状，不是在提示有热，就是在提示有湿，比如说饭热，吃饭吃热了不舒服，然后舌质红，口干苦都是在提示有热，然后舌苔呢，微腻提示有湿，所以这些东西这些症状，结果都是提示在有湿热互结于胸，这是一方面，我没有看到的另外一方面呢，它又有一些特殊的东西，我们要留意，为什么呢，有泛酸烧心，这是提示我们有肝火，犯胃思冷，食冷不适，提示我们有寒有热，这个我们要留意。
那接下来我们看看作者是怎么处理这个矛盾的，这种湿热互结于胸，作者用的是什么呢？小陷胸汤，用小陷胸汤来解决这个湿热互结于胸，为什么用小陷胸汤了呢？因为瓜蒌能宽胸，有痰热有湿热呢，瓜蒌能清热化痰，瓜蒌能宽胸，所以这个方子能治胸部的疾病，有痰热瓜蒌又能清热化痰，黄连帮助瓜蒌清热。
半夏帮助瓜蒌化痰，这个患者还有肝气犯胃，这个作者在这里加了一个吴茱萸，这个药加的太妙了，一药而多治，吴茱萸跟黄连合在一块就叫叫左金丸，专门来治疗肝火犯胃的，所以把这个泛酸烧心，它们两个合起来把这个问题就解决掉，同时思冷而食冷不适，就虽然这个患者喜欢吃冷的，吃冷的又不舒服，证明有寒有热，黄连清热吴茱萸。
黄连清热，吴茱萸就是又能散寒，所以寒热互结的问题，又得到了解决，肝气犯胃，胃气上逆，呃逆频频，这个地方半夏跟吴茱萸均是止呕之良药，这两个药都能降胃止呕，所以又能恰到好处地解决。所以大家看看这么复杂的疾病，但是四个药配合到一块解决的天衣无缝，所以这个医案虽然复杂了一点，但是我还是特意拿出来给大家做一个分享。
看到这里，我又想起了古人对一个医案，如果处方恰到好处，古人是怎么评价的？他这个处方如果跟这个患者的病情，处的就是就是天衣无缝的那种，那绝妙的境界，这个处方古人的评价是，就是恰如一个妙龄少女，这个姿色增一分不能，要减一分就不得，就恰到好处，现在大家来看看这个方子，处理的跟这个病机吻合的恰到好处，所以又使我想起了古人对这种最佳医案的评述。
方子开好了，医嘱很重要，请大家在这里留意这个医嘱，嘱观察大便，绝对记住，特记，这个患者的病就是喝酒导致的，而且每每喝酒又加重，而患者怎么样，发誓戒酒，这症状减轻，就狂饮依旧，你不叫他戒酒，这个方子白开了，你在这里清热燥湿，清热化痰，他在那里怎么样，饮酒如狂，那你这个方子怎么去见效呢，所以这个要绝对戒酒，这几个字，也就是说我们医生该说的话一定要说出来。
第二一个嘱观察大便，这个是有意思的，这个方子你要有使用经验的人，你才会说出这句话，你对这个方子没有经验，你是说不出这句话的，为什么呢，一起往后面看，便后果有黄涎，就是这个作者叫患者回去刮擦大便，患者回去吃了这个方子来向他反馈，他说大便之后，果然有黄涎，这个黄涎请大家留意哦，不是黄流黄色的口水，不是的哦，这个黄涎是指大便上面有黄色的粘液。
在这里把这个经验告诉大家，如果我没有这个经验的，没有师傅告诉你的，你不知道这个地方的妙处，这个地方恰好就是小陷胸汤的一个用药之后，方药就是说跟着这个病机恰到好处吻合，然后又显示很好效果一个指征，一个佳兆。大病之后有黄涎，这个是佳兆，使用这个方子出现这种状态，预示着效果会很好，果然脘痛止就是心下的那个胃痛止了，烧心不再，你看看这个效果，微泛酸。
还有稍微有点泛酸，仍口苦，多食不适还是不能吃多了，苔白腻，心下拒压，心下拒压，苔白腻是告诉我们是湿还在，心下拒压，心下拒压告诉我们邪气还在，虽然好了大半了，但从这个来看，可能症状缓解了大半，可是它里面的问题可能并没有好大半，可能是好了一小半，这些指征还在，药已中病，为痰若未尽，生怕这个痰若未尽，守方再服五剂，前面才吃了三剂，接下来让他吃了5剂。
就是说吃了3剂好了一小半，作者不依不饶，让他再吃五剂，为啥，这个就是湿邪的一个特征，更加湿热合在一块，就更加如此，更加难除，前面大便不畅，这都是湿邪导致，湿热合在一块，就更加难以祛除，所以这个患者，这个作者又让这个患者再服5剂。这个医案呢，是山西的，这个作者是山西的，那个地方喜欢喝酒，喜欢吃面食，那些东西都容易生湿的，所以让这个患者再服5剂，根据我的经验其实是治不好的这个病。
也就是说前后一共8剂，把这个患者此刻的病，病痛把他的症状都消除了，这个是了不起的，这个效果绝对是了不起的，但是以根据我对山西人的一个，我在山西讲课的时候，我看到那边的饮食，大家都知道关公就是山西的，那个地方的人比较喜欢喝酒。北方的人喝酒以御寒，然后呢他们吃的那个东西呢，山西那边土豆比较多，然后面食吃这些东西比较多，这些东西相对而言又容易生湿，这个患者还喜欢喝酒，所以根据我的观察，其实再服5剂，一共吃了8剂，必须的，说句不好听的话，你再吃个18剂。
你要这个病要彻底好，可能再吃个18剂都是应该的，那这个地方呢，就给大家讲到这里好，那这个方子，这个医案我们可以学到什么呢？
第一论部位不纯，不是单一的胸部的症状，它还有心下的症状都可以使用，这是第一，有胸部以及心下，就是胸，胸脘部，胸部跟脘部有症状都可以使用这个方子，这是第一个在提示我们胸脘部有症状皆可使用这个方子，这是第一个我们应该学到的。第二个要学的是什么呢？他的诊断，他有时候这个患者的症状显然没有向另一个患者一样，他没有痰，但是他有湿热仍然可以使用这个方子，有热，比如说，吃了饭之后就加重，口干口苦，舌。
这些都是有热的表现。湿呢，大便不畅，苔腻，这都是有湿热，那这个时候呢，这个作者也可以使用这个方子，他虽然没有咳嗽咯痰，没有这些经典的，有痰的这个症状在里面，但是他有这种湿热的证据，这作者还是使用了这个方子。
第三一个，可能大家看到这里，也一直在念念不忘，这总觉得这个方子还有一个地方，不对不对，有湿热，这患者苔白，怎么还是可以使用这个方子呢，你不是湿热吗？舌苔应该是黄色的吗？你怎么是白色的呢？所以这个地方跟大家说一下，中医里面历来就有怎么样，舍舌从证，就是有时候不看舌象，看症状，就是这个每一个人，他得的病一定有个体差异，这个人有湿热，大家已经看到很明显了，口干口苦，思冷，舌红，烧心，吃热的就加重。
这么多东西摆在这里，还不足以支撑你下个诊断是热的吗？可是他的舌尖就是白色的，他就是不黄，你有什么办法呢？他有个体差异，他的舌尖不黄，因为他湿重了之后，有的人的舌象，他还没有转为黄色，这是一方面。另外一方面，他身上本来还有寒，他有热的一面，他也有寒的一面，所以他的舌象不准为黄色，我们也可以使用这个方子，所以这个，就是这个苔白的地方，我们以后在临床上，如果经验越丰富的人，他有时候这个舌象或者脉象跟症状不吻合的时候，他仍然使用。
第三个是要学习作者的这种用药的经验性，这么复杂的疾病，既有湿热互结于胸，又有肝火犯胃，还有痰热错杂，你看看，作者只使用四个药，不仅仅如此，这个患者还有胃气上逆，你看看，这四个药没有一个药是多余的，全方位解决，所以作者加的这个吴茱萸，它其实就是加了一个方，左金丸，加的多么好，所以我们用药一定要象这种经验的。
说到这里，在这里特意提示一下，我怕大家没有注意的一个地方，就这个药物的剂量问题，黄连跟吴茱萸的比例，你看看它的这个比例，这个是10g，这个是3g，切记不能吴茱萸使用的重一点，他热证，这个患者明显的热重，所以黄连一定要重，吴茱萸要轻，你如果开了这两个药，但这个药如果你把它一样的开了，麻烦来了，热重寒轻，那你这个如果把吴茱萸的分量提高了，那它就助热，所以这个地方大家要留意，这是第一，第二瓜蒌30g，一定要留意，30g要留意，剂量轻了不顶用。
但是你瓜蒌开了30克，你要跟患者要交代清楚，吃了回去可能有一点滑肠，就是大便的次数可能增多，就像吃了香蕉一样，因为瓜蒌里面有瓜蒌仁，我们一般开的瓜蒌指的就是全瓜蒌，30克的瓜篓，里面的那个瓜蒌仁是比较多的，瓜蒌仁有润肠通便的作用，所以这个地方要给患者交代清楚，那这个疾病用了瓜蒌仁有通病的作用，对这个疾病是有好处的，同时最后一个我们可以学到的一点就是，你对这个用药，一定要有经验，这个方子用下去，如果大便上面有粘液是佳兆。
神医就是这么练成的，方子还没开出去，你就知道他会有什么表现，更加重要的是，如果它出现了这个表现，就预示着我的方子他有很好的效果，这个是难能可贵的，非老到的中医是没有这种驾驭能力的，所以这个地方大家要特别掌握，明天你就是老中医。
案三
今年上半年非典期间，云南那边，有一个人不舒服，就是有一个医生，他自己得了病，得了什么病呢？胃痛，大便的颜色是黑色的，是那个而且还有那种什么，以软的黑色的，然后呢，就不想吃东西，自己给自己用了一点药，不对，赶紧到医院里面去医院里面去一查，结果发现呢，不仅胃有问题，而且肝胆有问题，肾功能有问题，黄疸指数还特别高。
这个时候呢，就是他没办法，跑到医院里面去，做完检查之后，虽然还是在新冠疫情期间，但是看到这样子，不对，还是住院了，可是在医院里面住了呢，效果并不理想，各种指数仍然降不下来。然后这个人胃痛的还是特别厉害，他也有一个特点，就是说，他在开始发现的时候他也有一个表现，跟刚刚这个前面这个患者有一点类似，就是说喝不得酒，一喝酒就胃痛得更加明显，于是他就联系我。
那联系我，这个时候我想给他做个腹诊，又隔的比较远，然后我就让他自己做了一下，他就告诉我，上腹部压痛就是剑突下面有压痛，然后我就再叫他拍了一个舌象给我看一下，舌有点红，苔滑腻，然后这个脸色也偏黄，当然这个是在微信里面看到的这些表现。
当我看完这些症状之后，我就给他开了个方，这个方就三个药，就黄连、半夏、瓜蒌，就这三个药，三个药吃下去呢，剂量黄连12g，半夏15g，瓜蒌15g，这是我开的剂量。我的剂量这个瓜蒌没有开30g，我跟他开的只有15g，吃了一剂疼痛就缓解，吃3剂基本上就不疼痛了，然后我当初跟他开的时候开了5剂。
开了这个方子，我也没特别留意，过了十来天了，他又开始打电话问我，他问我，他不是来问他自己，他来问他老婆的不舒服，就想想请我帮他那个来个方，然后他说到这里的时候就顺便跟我说，他说老师，我还用吃吗？我怎么回事？他说上次吃的你的那个，就说不痛了，所以我就想问问，还要吃不，哦，我才想起，原来他好得这么快。
其实我在跟他下诊断的时候，也没有去就是说，因为他人不在我身边，也没有更多的那个诊断依据，那我当初抓的是哪几点呢？第一剑突下疼痛，把他的位置给定下来了，第二呢，他有拒按，告诉我们里面是有邪的，是有实的，这个不是一个虚导致的，大方向虽然患者不在面前，但是大方向大家搞出来，那既然是邪，里面有什么样的邪呢，他的那个舌，舌红苔滑腻，这个提示我，里面有这种痰热，当然他的口还是苦的，还有一点口苦，稍微。
有是有一点口苦的，口干呢，稍微有一点点，我当初问了其实并不特别明显，所以我就抓住这一点，就是心下疼痛拒按，然后舌红苔黄腻，有口苦，这个提示我有热。苔黄腻，脸色偏黄，从照片来看，然后这个体格是偏胖的那一种，都在提示我有痰湿，所以我根据这几点我就跟他下了这个方，下了这个小陷胸汤，由于不是在亲诊，所以对有一些症状，不一定各种症状都被抓出来了，所以在这个时候，我并没有对它去进行过度的加减。
因为你对他的病机各个方面，达不到100%的那个把控的时候，其实这个时候，往往少加更好，就直接抓住它的核心病机，抓住他的主要的那个点位，直接下去可能更好，所以最后用出来的效果果然很好。
案四。胆囊炎《吉林中医药》(1989,6:32):某女,32岁。1986年9月28日诊。因过食油腻后,自觉胃脘及右胁部胀痛,向右肩部放射,曾在某医院确诊为胆囊炎。住院治疗一度好转,出院后次日疼痛又作。刻诊:右胁作痛引及肩部,胸闷纳呆,口苦嗳酸,易怒易躁,尿黄,时有寒热,苔黄腻,脉弦数。此乃中焦湿热痰浊,蕴于肝胆,肝胆失于疏泄之故。治宜清热化痰,疏肝利胆。方用小陷胸汤加金钱草30g,炒川楝、炒玄胡、郁金各10g,水煎服。服药3剂,痛止。唯感纳差,加陈皮6g,焦楂曲各15g,
继服5剂,余症悉除。
按语:肝脉布于胁下,胆脉循胁肋行身之侧。若湿热痰浊阻滞于中,蕴结于肝胆,使肝胆失于条达疏泄之功,不通则痛,治宜清热化痰利湿,疏肝利胆。小陷胸汤配以炒川楝、炒玄胡,郁金理气止痛,金钱草利湿。诸药合用取效甚佳。
案五，李某,女,26岁。初产后1个月患急性乳腺炎,经多方治疗效果不显。诊见:左侧乳腺明显肿大,局部红肿发硬,疼痛难忍,恶寒发热,胸闷呕吐,口渴。血常规:白细胞20.410°/L,中性0.92,淋巴0.08。舌苔薄黄,脉弦数。证属乳汁不通,瘀结化热。治宜软坚散结,清泄热邪。方用小陷胸
汤加蒲公英30克,青皮6克,黄芩10克,王不留行10克
二诊:服药3剂,红肿开始消散,疼痛减轻。但脉仍弦数,守原方继服3剂,诸症消失,按乳腺炎系急性化脓性炎症,多发于初产妇哺乳期,因乳汁不通,瘀结化热,形成局部红肿热痛,甚则引起全身发热。治宜清热解毒,软坚散结。小陷胸汤软坚散结、清泄热邪作用颇佳;黄连清热泻火;法半夏化痰,通脉络之结;瓜蒌实寒凉化痰通结泻热;佐以蒲公英、黄芩清热解毒;青皮散结消滞;王不留行通经下乳。使痰清,瘀结散,邪热去,其病自愈。
昨天我们讲解了小陷胸汤的两个医案，那今天我们再一次讲的是小陷胸汤，小陷胸汤治的是什么病呢？叫结胸病，那什么叫结胸病呢？我们昨天晚上讲了那是痰热互结于胸，痰热，我估计大家都不难理解，都知道痰跟热合在一块了，我们就把它叫痰热，痰热结于在哪个地方呢，叫胸，胸在哪里呢？这个地方请大家留意，我估计大家都可能指的是膈以上的部位，我们把它叫胸。
那么在这里，我要提醒大家注意的是胸这个概念，在古代的范围跟我们今天的范围有所不一样，古代的胸不仅包括我们今天指的这个胸，而且指的胸膈以上的部位，就是膈以下的部位，那怎么知道的呢，你去看看伤寒论的条文，它的原文就是这么记载的，它说小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主治，那这句话的原文，就是这么说的，它说小结胸病这个病。
部位在哪里呢？正在心下，就是心脏的下面，那心脏的下面是什么？我们今天的话来说就指的是腹部，那心下在我们古代也叫腹部，但是在中医里面我们更多的把它叫脘，我们古代喜欢把这个部位叫脘，比如说胃脘部，比如说我们有一个穴位叫中脘穴，上脘中脘下脘，这个穴位我们就把它叫脘，是为什么叫脘呢？因为它处在脘部。
所以伤寒论条文说小结胸病正在心下，它已经告诉你了，结胸，这个胸这个部位它已经告诉你了，这个病结在胸部，胸在哪里，接下来一句话就告诉你叫心下，这个心下说白了，指的就是膈以下的部位，所以古代的胸比我们今天指的范围要宽一点，所以这个大家在理解的时候，要留意这个，为什么要说花这么多时间来给大家讲这个话题呢，因为你理解好了，这个方子的治疗范围是不是就宽了很多，如果你觉得这个结胸结胸就是指的我们今天讲的胸部，那这个范围是不是就窄？
那这个部位是不是就窄了很多呢？所以这个地方，特请大家留意，它的病机是痰热互结于胸，胸不仅是我们今天的胸部，还指胸膈以下的部位，在古代它也是叫胸。
有了这个概念，接下来我们看今天我们要讨论的这个医案，
案四
女32岁86年9月28日就诊，因过食油腻，请大家留意这句话是有诊断价值的，请大家千万别轻易的错过，在中医里面这句话是有价值的。所以说它的病因，诱发因素，可以推断出它的病因，因过食油腻后，自觉胃脘及右胁部胀痛，这是因为过食油腻之后才导致这个疾病发作的。
也就是说这个病跟油腻相关，那油腻是什么样的东西呢？油腻当然指的是那些痰湿类的那种东西，所以油腻的物质它是在中医里面，属于痰湿类的致病物质，也就是说这个病的病因跟痰湿有关系，比如说这个人本身是受了寒而导致的发病，如果你在外面再一次在外面冒风淋雨，那再一次感寒，那这个病是不是会加重呢？就是这个意思，它本身就是有寒，你站在外面受寒，那它这个寒邪是不是越来越重？所以它有什么东西诱发它的，就提示我们它的。
他的病的病因或者病性就是怎样子的，那这个患者是过食油腻而导致它诱发它的病情的，那么他的病它的病因就跟这些痰湿相关，所以这个很有诊断价值的，自觉胃脘部及右胁部胀痛，刚刚说了胃脘，前面讲了胸部是包括我们今天指的膈下部位的，这个部位在古代又叫做胃脘部，所以这个你自觉，你自然就联想到了，伤寒论的那个条纹小结胸病正在心下，心下不就是胃脘在那里吗？自觉胃脘及右胁部胀痛。
这里又多了一个东西，右胁部，右胁部这个地方是什么呢？中医里面说的这个是肝，病位在胸，在肝胆部位，接下来我们再往后面看，向右肩部放射，曾在某医院诊断为某院诊断为胆囊炎，住院治疗一度好转，出院后次日疼痛又皱，刻诊就是当下好，这个放在。
这里又多了一个东西，右胁部，右胁部这个地方是什么呢？中医里面说的这个是肝胆在这里，所以它不仅有胃脘，这个胸出了问题，而且胁部胀痛，就是肝胆也有问题，那么总结到这里，我们就要总结一下了，它的病因有痰湿，病位在胸，在肝胆部位。接下来我们再往后面看，向右肩部放射，曾在某医院诊断为某院诊断为胆囊炎，住院治疗一度好转，出院后次日疼痛又作，刻诊就是当下，这个患者。
课诊指的就是当下，这个患者已经来到了作者的面前，右胁作痛引及肩部，刚刚说了右胁有肝胆在此。胸闷纳呆，这又提出来一个部位胸，纳呆，纳呆就是我们今天说的这个有胃脘部，这个地方不想吃东西，那这个地方胸闷纳呆在古代都是属于什么部位，胸。那这里的提示我们病位在胸，在肝胆。右胁肝胆，胸闷纳呆提示部位在胸。
胸闷纳呆，一般这个东西，胸闷是气滞。纳呆一个是脾胃虚弱，一个是有实邪，那在这里吃油腻之后又发作，那么这个纳呆，我们初步可以推断吃油腻食物，阻在胃脘部导致纳呆不想吃东西，口苦嗳酸，易怒易燥，尿黄这三个症状提示了什么呢？火热，口苦嗳酸，易怒易燥，尿黄，这些都是火的表现，都是热的症象，所以这个提示我们它的性质，这个疾病的性质是热的有火的。
那这个火跟前面的那个由油腻而诱发疾病的发作，油腻是痰湿，再加上这个火，合起来，就是痰热互结，或者说湿热互结，那我们就得出了一个初步的诊断，它的病因病性是痰热互结，结在哪里，胸闷纳呆，胃脘胀痛，那就是结于胸，痰热互结于胸，那就出来了。
再往后面看苔黄腻，苔黄是有热，腻就是细腻，细腻什么东西细腻呀？我们这个地球上有湿，这些痰湿类的物质，自然界痰湿类的东西，就是湿的东西，它是比较腻的，那苔黄腻，说白了就是黄是有热，腻是有痰湿，合起来就是痰热互结，那这个苔象提示的症象跟我们前面的分析是相一致的，那就提示我们，我们的诊断正确率比较高，就是舌象跟症象是相一致的。
那这个时候呢，我们再来看它另外一组症状，右胁部胀痛，右胁是肝胆，胀痛是有气机瘀滞，时有寒热就是这句话，时有寒热就是往来寒热的副词，这两个词是经常互用的，这个症状也是少阳，少阳的一个经典症状，时有寒热，那这个时候呢，它又跟胁部胀痛合在一块，胁部胀痛已经出现了什么，定位了，就是在肝肝胆，那再出现了时有寒热，那这个症状跟两个症状合起来了，诊断率。
诊断为肝胆出了问题就更加可靠了，再加上脉弦数，弦又可以定位在肝，又可以定位是痰、痰湿，又可以定为痰湿，数是有热。弦，弦脉，胁部，往来寒热，这三个症状合起来都在提示我们的肝胆气机郁滞。数是有热，那这样子合起来，其实这个病，它有两个病机，第一个是痰热互结于胸，第二个要肝胆气机瘀滞，所以它提示它有两个矛盾合在一块了。
那么这个问题要怎么解决呢？痰热互结于胸，这个就不用讲了，已经一听到这个地方，我们的方子已经出来了，就可以用小陷胸汤，因为小陷胸汤解决的就是痰热互结于胸，又有肝胆气机郁滞，那谁来解决掉呢？那就可以用小陷胸汤加上这个疏肝利胆的一些药物，比如说，作者在这里加了川楝、玄胡、郁金这三个药，其中川楝子跟与玄胡合起来，就是金铃子散，就是经典的疏肝。
这是经典的疏肝理气止痛的方子，那么再合上郁金，郁金跟玄胡是属于一类药物，是能够疏肝理气止痛，还有活血的一些作用，那疏肝理气，活血止痛，所以这样子一来，那么，他在这个经典的金铃子散之上，再加上一个郁金，就是也就是说这三个药川楝、玄胡这三个药合起来就可以完成一个疏肝理气，活血止痛的作用，那在这个地方活血，这个作用不一定要，但是疏肝理气止痛是要的，理气疏肝理气止痛，因为它是。
肝胆气机瘀滞而导致右胁胀痛，所以这个是恰到好处的吻合，把这个矛盾给解决掉，作者同时又加了金钱草30g，这个东西呢，能利湿，它利哪方面的湿？肝胆里面的湿和泌尿系统的湿，金钱草都是可以利的，它利肝胆之湿而退黄，利泌尿系统之湿，而经常用它来化石，治疗淋证病，经常用它，所以它在这个地方有利湿的作用，因为它有痰湿，痰热互结，所以再加上金钱草，以增强祛除痰湿的功能。
那么这个医案中间，我们能得到一个什么启发呢？重点要留意，你第一句话，因过食油腻而导致胃脘及右胁部胀痛，就是这个病因，这个诱因，过食油腻这个诱因，我们可以从这个诱因上面去判断出它里面的病因是什么，所以我们要学会这个，那么学会了之后，以后有些人来你这里看病，他一说你立马就能，就可以做出推断，比如说。
他说稍微一劳动疾病就发作，那就告诉我们这是气虚了；他说稍微一受寒疾病就发作，比如说风湿性疾病，那就在告诉我们它的病性是寒的；比如说，他说每逢情志异常，疾病就发作，那就是提示我们他这个病可能有肝气郁结。所以在这个地方，大家要特别留意它的诱因就是它的诱发因素，那么我们以后在临床上去问病人的时候，要留意这个症状，你的诱发因素是什么？这样子将有助于我们的诊断。
第二个在诊断方面，这个患者并没有吐痰，但是我们仍然可以通过其他的一些症状推断出它是痰热互结，比如说过食油腻，再加上苔黄腻，这些都是我们诊断痰热互结的一些指标，一些依据，所以以后我们要留意这些症状，这是我们可以在这个医案中间学习到的两个地方。诊断，第一个就是诱因诱发因素，第二个就是没有痰，也可以诊断为痰热互结，没有看到谈，就是没有看到患者吐痰也可以下诊断。
这个是我们通过这个医案可以学到的东西，接下来的东西呢，价值不大了，它的药物加减，就是说加的挺好，但是也没有特殊的特色，就是这样子，所以就不重点讲解它的药物加减了，那接下来呢他再改方的时候，服用三剂之后，疼痛已止，唯感纳差，就是还是不想吃东西，加陈皮焦查曲叫山楂、神曲的那种，这种加法是中医里面的正法，也没有特殊可学习的地方。
如果我们是初学的，刚刚从西医来学中医的，那你就留意一下，就是说如果这个病你跟他治的好的差不多了，但是他不怎么吃东西，特别是消化系统的，他不怎么喜欢吃东西，那你就留意中医里面经常加一些化食的药跟理气的药，化食呢，叫三仙，这里用了两个，三仙指的是山楂、神曲、麦芽。那这个里面呢，用了两仙山楂跟神曲，加陈皮是属于理气的，不想吃东西，陈皮能理气能醒脾，就是理脾气的药跟疏肝理气的药是不一样的，陈皮是理脾气的药。
案五
接下来我们一起来看案五，女26岁，生产后一个月患急性乳腺炎，经多方治疗效果不行，那这里已经有了一个交代，就是得了急性乳腺炎，整个左侧乳腺明显肿大，定位在哪里？在胸，局部红肿发硬，红告诉我们有火，发硬是里面不是有痰湿就是有瘀血，才会发硬。
那乳腺里面的东西是什么呢？哺乳期，那乳房里面当然就是乳汁了，那乳汁是什么呢？在中医里面，它就是属痰湿的，它就是属于痰湿的，所以中医里面碰到乳腺就是碰到乳房里面的这些结节，肿块这些东西，更多的从痰而化，如果是子宫里面的这些结节，更多的从瘀而化，就子宫里面的这些肿瘤，子宫肌瘤，也更多的是活血化瘀，如果是乳房里面的这些肿瘤呢，比如说乳腺结节，乳腺增生，这些东西我们。
我们更多的从痰而治，因为乳房里面哺乳汁，乳汁是属于痰湿类的物质；而子宫里面呢，它有经血，它结成块了，那更多的是属于那种瘀。所以这个地方大家可以留意一下，当然呢，这个是大的方向，大抵如此，不绝对，就是子宫里面有痰湿的时候，我们还是要化痰的。乳腺里面有瘀的时候，我们还是要化瘀的，但是总体而言如此，比如说乳腺结节的时候，我们更多的使用消瘘丸这种化痰的方子，比如说子宫里面有肌瘤的时候，我们更多的使用桂枝茯苓丸，这种逐瘀的方子。
那么这个患者既发生在乳房里面，又恰好是什么产后的哺乳期，那更容易让我们去要寻找它的病因，那就是什么，跟乳汁这些痰湿相关的东西，导致它的发硬，红是有火有热，发硬是有痰湿类的物质堵在里面，疼痛难忍，恶寒发热，这个恶寒发热，大家一看到这个地方马上就会想到，哇噻有表证，有表寒，那么在这里跟大家说一下，不尽然，恶寒发热，在很多时候我们是说这个是有表寒，有表寒的表现，但是在中医里面不是如此的。
恶寒发热，不绝对是表寒，这种表现在外科尤其明显，在外科冲阳，阴阳这种就是说，用我们今天的话来说，这是感染性疾病，在中医里面的外科里面导致的，它往往恶寒发热，但是中医里面这种恶寒发热，从来就不把它当作表寒来治疗，我曾经也举过几个例子给大家听过，所以在这里就点一下，所以，请大家留意这个外科感染性的疾病出现了恶寒发热，你绝对不能看到这个症状就判断它是表寒。
一定要结合她全身的其他情况综合判断，那你现在已经摸到它局部有表现了，它就是有热了，那它这个发热就是由这种局部的寒热导致，所以这个地方要留意。胸闷呕吐这些症状呢，它没有太大的价值，就是为什么呢，这些症状本身是有价值的，为什么在这里说价值不大呢？在此通过整个这个疾病的综合判断，这些表现只是说它的局部的痰热导致的，或者用我们今天的话来说，就是由这些毒素，毒素。
就是这些毒素导致的，那当你把这个病因，原始病因去除掉，这些症状他自然就会去掉，就象一个感冒的人感冒了，然后发烧烧高了，他就不想吃东西，那这个时候他没有食欲，你不能就把它当做胃病去治疗，你在用药的时候，顶多也就是加一点什么药，加一点化食的药，你不能去诊断人家就是个胃病，所以这个地方大家要留意，她只是乳房这个地方的病变比较严重，因为搞了一个月了还没好，所以这个是个人都受不了，所以它牵涉到了一些消化系统的症状，胸闷呕吐。
口渴，这个有价值，口渴是什么什么问题，津液不足，怎么会津液验不足，火气太大了，火能把水烧干，所以他口渴。那血常规这些东西，在这里就不看了，因为中医也不是靠血常规来治病的，所以这些大家参考参考就OK，舌苔薄黄，薄就说明这个湿气还不特别重，黄告诉我们有火热。
脉弦数昨天说了，弦既可以是肝的问题，肝气郁结，才会脉象比较弦，痰湿类的这些致病物质它也可以出现弦；数是有热，那这些症状讲到这里，我们就讲完了，通过这么多症状组合起来了，得到了一个综合的判断，一个女性在哺乳期出现了乳房的红肿发硬，红是因为有热，哺乳期乳房出现了肿硬，那是因为里面有痰湿有乳汁这些痰湿类的物质堵在里面，排不出郁而发热。
痰热互结堵在乳房这个局部，就是这个乳汁郁而发热，堵在这个乳房这个局部，它的局部就红，这个热表现在全身，表现在全身的时候全身就发热，发热之后这个人体，它要产生热能，因为她的那个发热的那个点提高了，这个人她就会产生恶寒，寒战才能发热，然后呢，口渴是因为热把津液给烧干了，所以她口渴，苔黄脉数都是在告诉我们有热，所以这个患者虽然痰热互结，但是其实是以热为主要矛盾。
诊断已经出了，那接下来我们就要用药了，用什么药呢，痰热互结于胸呢，当然我们可以用小陷胸汤，那在运用的时候又怎么加减呢？根据刚刚说到的实际情况，虽然痰热互结，但是是以热为重，所以作者在这里加重了清热的分量。蒲公英30g，黄芩10g，这些都是加重了清热的力量，以帮助小陷胸汤里面本来就有黄连，那么加上这两个药之后，它们就增强了这个方子的清热的力量，以解决它的主要矛盾。
那这个患者那为什么会发热呢？那是因为乳汁不通导致的郁而化热，所以这个问题，除了清热之后，你要根本性的解决问题，还是要解决什么问题，还是要解决这个乳汁的通畅问题，那用谁来解决掉呢？王不留行，王不留行有通经下乳的作用。有一句话，叫穿山甲王不留，妇人服之乳长流，所以这个王不留，它有通经下乳的作用，使乳汁自出，那乳汁出来了，正常的能排得出不瘀积，不堆积在乳房里面，它才会根本性的解决到这个它痰热互结，郁而化热的这个矛盾。
加青皮，青皮是理气的，为什么加青皮呢？因为病位在乳房这个地方，它是肝胆经所经过之处，所以加青皮理气，使气行则血行，气行则乳汁流畅，而导致局部乳汁不用瘀滞在那里，这个王不留行是把那个管道打通，然后把这个乳汁推动它往前走，靠青皮来解决这个问题，青皮跟陈皮，虽然一个是黄色，一个是青色，但正因为他们两个的颜色不一样，决定了它们管的部位不一样。
青皮它能入肝，所以它能疏肝与理气，陈皮是黄色入脾，所以它理脾气。那这里呢，那乳房这个部分呢，它是属于肝胆经所经过之处，所以我们选用青皮来解决这个问题。
那这个医案就讲完了，通过这个医案，我们可以学到什么呢？可以学到两方面的知识，第一是在诊断方面，有些地方要我们特别留意的，就是刚刚来学中医时间不长的，要特别留意的，一些对我们很有启发的。第二是用药，哪个地方对我们有影响力的，比如说恶寒发热，我们初次学习中医的时候，所有的老师，所有的书籍都在告诉我们，恶寒无发热，就是有表寒，那么在这个地方要请大家留意，一般情况下确实如此，但是在某些特殊情况，特别是这些外科疾病。
这种就特特别是这种外科的化脓性感染性疾病，出现这种恶寒发热，大家一定要谨慎，不可一看到这两个症状就认为是表，一定要结合全身的各种实际情况来分析，往往它是属于热的一种表现方式，热的一种特殊表现方式，这个地方请大家留意，如果你搞外科的时间长了。或者中医的临床经验丰富了，你就知道，在这种外科化脓性感染的这些疾病里面，经常出现恶寒发热，这个时候切不可轻易当作表症来治疗，一定要结合全身来看它，很多时候就是火热的一个表现。
第二一个是舌苔薄黄，他说哇塞，舌苔不支持肖老师前面反复讲了要苔黄腻，黄是有热，腻是有痰，这个薄黄不支持耶，这个地方跟大家说一下，黄是有热是支持的，薄这个看不出，好象没有热，没有湿，按照这个地方，也跟大家留意一下，这个也是我们要学习的地方，真实的临床就是如此的，她虽然有这种痰湿痰热，这样一些痰湿类的物质在体内，但是她没有反映到舌象上面来，她的舌象仍然可以是薄的。
就是她虽然有湿，但是湿不一定要表现到舌苔上面来，我们人身上得了病，很多时候她会表现到舌上来，但是她不一定所有的，她都要及时地反映到舌上来，她过一段时间可能会反应到舌手上来，但是她现在就是没反应到舌上来，这个是可以的，那稍微再说明一下，因为这个地方可能大家不理解，就认为所有的疾病应该一定要反映到舌上来，其实不是的，真实的临床不是如此的。
比如说这个人摔了一跤，把骨头给摔断了，有瘀血没有?有，你去看他的舌，舌上绝对没有瘀斑瘀点，一天两天你去看，三天四天，他手上不一定络脉瘀曲，舌上瘀斑瘀点，舌质发青，这些症状不一定表现出来，所以我们学理论的时候，可能老师会讲的比较标准，但是真实的临床，他有时候不是如此的，他的疾病一般情况下要反映到舌上来，但是在某个时候他不一定及时地反映到舌上来，以后我们还会讲到它的一些特殊情况，他还会出现一些假。
就是有些疾病，它不仅不反映到舌上来，而且它还会出现一些假象，甚至相反的症象，这个在以后的医案里面，我会跟大家讲到这个，所以这里呢，今天是第一次接触，那大家就留意了，疾病不一定反映到舌上来，所以这个地方请大家留意，那么大家熟悉了这个概念之后，以后我还会跟大家讲到，他不仅不反映到舌上来，而且出现相反的方向，这是我们在诊断上要留意的要学到的第二个东西。
第三个在诊断上面，我们要从她的病史上去推断它的病因，这个她的病史就是产后哺乳期，那在哺乳期应该要哺乳，要产乳，这个时候，她乳汁不通，而导致这个乳房肿痛，那这个时候从这个地方我们可以推断出这个，它是由这些痰湿类的物质瘀滞在乳房里面，可以推断出她的这个病因，是这个也是我们要学习到的一个地方，比如说刚刚说了这个人摔了一跤，那个地方痛，那这个就是有伤，从病史上面我们可以得出这个结论，不管她的舌象怎么表现，反正我们就可以推断。
就是当这个人摔了一跤，摔伤了之后，不管她的舌象怎么样，不管它的脉象怎么样，我们都可以从她的这个病史上面去推动她有伤，所以这个是我们在诊断上要学到的一个点。
接下来我们要讲一讲，在用药上应该要学到的，虽然是痰热互结，但是当其中的热偏重的时候，我们就要加重清热的量，比如说作者在这里就加重了蒲公英、黄芩，就增加了这两个药，加重了清热的分量，这个是我们要学到的，同理如果它是痰湿才是主要矛盾的时候，那我们就要去帮助它去祛除痰湿，这是我们要学到的一些地方。然后在用药上面要学到的第二个王不留行，这个乳腺这里，这个地方出了这种问题的时候，我们一定要根据她的生理功能去加一些活血通经。
要根据所得病的器官的生理功能去增加一些这样的药物，比如说在乳腺就应该去增加这样一些通经下乳的药物，那如果在子宫，你就要去增加一些什么当归这些药物，去活血以调经，所以是根据它的功能习性来这样子用药。比如说在鼻子里面，那你就要去增加一些通窍的药物，这个是根据器官的功能、习性、功能的特点来增加一些这样的药物，这是我们要在用药上面要学到的另外一个东西，同时我们也要学会使用这个王不留行，因为这种妇科杂病在临床比较常见，这个要大家要学会使用。