【经典】内镜色素的使用方法与配制方法及ESD术后染色大全
内镜色素的使用方法与
配制方法及
ESD术后染色大全
近很多镜道想让总结一下内镜色素的使用方法与配制方法，总结了一下给大家一起学习下，先从食管说起吧。
一、靓胭脂
这是我们最常用的也是最最好用的，胃与肠都可以用。
染色原理
靓胭脂是对比性的表面黏膜染色剂,而非细胞内染色剂,在胃和肠均可使用。
原理:利用重力沉积于上皮表面的低凹处,勾勒出胃小沟、肠黏膜的无名沟以及pit形态,推断病变的范围及大体性质。最佳浓度为0.2-0.4%,使用喷洒管或者直接加压呈雾状均匀喷洒。一定要雾状均匀喷洒。通常在2-3分钟后观察效果最佳。
靛胭脂染色,早期胃癌的表现为:正常胃小区结构消失、黏膜表面呈颗粒样或结节样凹凸、异常颜色发红或褪色病变区易出血、黏膜僵硬等
对于肠道的SSL的边界观察以及息肉的pit pattern分型，特别是dep的改变的双层结构的IIIL-2A与IIIL-2B的腺瘤非常的重要。
靛胭脂染色 明确病变边界
二、醋酸
这是最经济的也是我们最容易得到的拿来买的醋稀释为1.5%就可以用染色原理：醋酸可破坏胃黏液层中糖蛋白的二硫键,使导致黏液变稀,易被洗去,起到清洁胃黏膜表面的作用。
醋酸可通过细胞膜进入胞浆,细胞角蛋白聚合成束状突出黏膜表面形态结构,进而在白光照射下,突出柱状上皮细胞,产生白色化现象,当醋酸逐渐被胞浆中和后,上述效应即消失。
醋酸可以通过黏膜到达间质,导致毛细血管充血,因此,醋酸喷洒后黏膜在发白2-3分钟后将逐渐变红。而醋酸喷酒后增加了上皮细胞表面不反光物质,可以掩盖上皮下的血管网。
腺体或隐窝的开口是醋酸渗入的通道之一,增加了细胞暴露于醋酸的表面积,使得粘膜总体变厚、发白,小凹形态清楚显示并可以看到清晰的微腺管开口形态。
根据黏膜病变和肿瘤分化程度不同,黏膜发白的持续时间也不同。
被染对象:一般作为普通的内镜下微血管结构不清或者无构造的黏膜表面进行染色染色的原理。
染色方法:充分清洗黏膜,凊晰地暴露病变后喷洒观察,用NBI观察会显得更加清楚。
正常黏膜发白时间较长(1-2分钟)。
而分化癌或黏膜下层癌发白时间较短(3-10秒钟),且癌组织与周围正常的黏膜组织之间会形成分界线,勾画出癌变组织的范围。
并对普通放大内镜下难以判断微血管异型性且表面微细结构不清晰的病灶,能起到帮助鉴别诊断病灶性质的作用。
显著提高胃粘膜肠化生的检出率。
醋酸染色内镜具体分类和使用方法
1、醋酸轮廓法。
2、醋酸动态化学法。
3、醋酸+靛胭脂三明治法。
4、醋酸喷洒后NBI观察法。
喷洒1.5%醋酸后用NBI观察病变的方法。癌部位很快呈茶色，非癌部位呈绿色，醋酸喷洒后在白光下消失的不明显病变在切换到NBI后，通过茶色和绿色的对比来判断，En为B8模式，色彩模式为1。通常用于侧向进展范围的判定。
醋酸一对早癌黏膜病变有辅助诊断价值
黏膜病变及肿瘤分化程度不同,白化效应的持续时间不同我们一定要动态的观察
5s以内:黏膜下浸润癌及以上
6-30S:非浸润癌及高级别
30-605以上:肠化/低级别
胃癌尤其是粘膜下层浸润癌褪色快!肠化黏膜及低级别瘤变褪色慢
三、AIM液
我们中心现在我用的最多的是AIM三明治法，也就是醋酸靛胭脂，
醋酸靛胭脂生理盐水按照1：1：3配制非常的方便，不光对于分化型的胃癌
对于肠上皮化生、分化型的胃癌以及未分化型的胃癌都非常好
四、肾上腺素染色
腎上腺素一早癌粘膜微血管结构更清晰
0.05g/L肾上腺素喷洒后
非癌黏膜:粉红色变为白色,无异常微血管癌组织黏膜:仍为粉红色,为血管结构扭曲变形
特别是对于有自发性出血的分化型早癌非常的方便
胃体小弯侧早癌-肾上腺素染色
结晶紫染色
结晶紫染色浓度
结晶紫的浓度一般是0.05-0.03%原液可用1%的甲紫溶液(龙胆紫)被染对象
术后胃黏膜ESD标本观察腺体对于我们复原图的观察与诊断非常的重要。
五、苏木素
我们现在常用苏木素进行实体显微镜的染色观察
实体显微镜观察的实例步骤
①为了防止被切除的标本自己溶解，要把标本快速地用福尔马林进行固定。这时，用不锈钢的大头钉将标本伸展开，粘连到发泡苯乙烯（泡沫塑料）或者胶板上
②福尔马林最少固定12小时
③首先用注射器认真清洗标本，除去附着在病变表面的粘液
④然后用稀释的卡拉基氏苏木素染色10秒
⑤再次水洗
⑥追加30秒卡拉基氏苏木素染色
⑦浸润在水下观察
⑧在实体显微镜观察下，切开病变，切开后照相。这样就可以实体显微镜所见和病理组织一对一观察了
实体显微镜观察时的注意点
①一定要照下带标记的照片
②为了照出清楚的照片，染色不要太浓
还有，照到病变部位的光源如果是多束光的话，会照出明亮且清晰的照片。为了更好地显示平坦病变表面微小的凹凸变化，要考虑到光源的方向。增强从一个方向出来的光，其他从不同角度来源的光则留下清晰的阴影，这样能够得到很好的图像。
③手术标本病变非常大的情况下，要将标本放入大的托盘内，在水浸润下用放大内镜进行观察。
术前肠道ESD的观察腺体间质的观察中，当рit形态的不规则性与sm浸润度的关系不确切时，有时对于pit形态尚规整但却为sm深部浸润的病变重新观察其龙胆紫染色后的放大像，发现以往只注意到了pit却没有注意到本来应该染成深紫色的pit与pit之间的部分，基本上没有被染出颜色。由于pit的轮廓部分已被染色，所以pit的形态看得很清楚，但这之外的部分像观察腺瘤或黏膜内癌那样，染成不均匀深紫色了。
这些pit与pit之间的部分为黏膜病变所覆盖的被覆上皮，它的正下方直接与黏膜固有层的间质相连。而且，如果是sm浸润癌，则其可通过断裂的黏膜肌层之间的空隙与浸润部的间质相连。像pit与腺管直接连接一样，也可以说pit与pit之间的部分和间质( stroma)直接连接。根据这些，将这个部分也就是意味着“与间质连接的部分”叫做stromal area (SA)，将SA的龙胆紫染色形式分为3类(见下图)。
a：染色适度，SA被染成均一的深紫色。
b 染色性低下，SA染色低下呈不均匀的斑块状(b-1），然而染色更低时，仅pit周围勉强被染成深紫色。
c ：染色性消失，几乎没有被染成深紫色的，pit周围也几乎染不上颜色。
研究SA pattern发现， SA pattern 反映了sm浸润所引起的病变浅层组织变化，同时也反映了sm浸润度。
下图为SA的实例。SA pattern 中“染色性正常”的a为黏膜内癌，
“染色性低下” 的b和“染色性消失”的c是sm深部浸润癌。
被染的对象一般是用于怀疑恶性侵袭性病变的染色，还有现在在EC超级放大上应用的非常非常的多
六、亚甲兰结晶紫
现在在EC超级放大上应用的非常非常的多
原理:一种吸收型的染料,使上皮细胞的细胞质,而不使细胞核发生着色，肿瘤的表面上皮以及腺体破坏导致固有层和黏膜下层的间质(纤维蛋白十黏液)开始显露,所以肿瘤部分并不显示。
染色方法：在病变表面数滴进行滴染，切勿喷洒，然后用温水或链霉蛋白酶冲洗。结晶紫是致癌物，虽然观察腺体很好 但染色后NBI下无法观察血管 ，因此胃黏膜手术前不能使用。
七、酚红
酚红作为染色的对象是感染Hp的胃上皮细胞，染色机理是Hp感染部位会产生氨，因而使酚红变黄，提示Hp感染以及明确Hp感染范围和部位。
八、刚果红
国内使用少，被染对象是胃内分泌胃酸的细胞，PH值＜3.0发生变色，呈深蓝色或黑色，而胃癌上皮细胞不能分泌胃酸所以不变色，利用这一原理提示可能癌变的部位。（异位的胃黏膜上皮不染色）
九、亚甲兰（美兰）
把美兰放在这里是因为胃食管结合部的Barrett食管以及Barrett腺癌比较常用。
内镜下色素染色在指导BE活检中有重要意义。亚甲蓝可被小肠和结肠上皮主动吸收,而在鳞状上皮和胃黏膜等非吸收上皮并不着染。当食管或胃黏膜出现肠上皮化生时,可被亚甲蓝染成蓝色。为获得较好效果,染色前一般先使用20ml去泡剂(如10%乙酰半胱氨酸)喷洒以去除表面黏液,2min后再喷洒0.5%的亚甲蓝液(5cm的病变约用20ml液体)。2min后再用水冲洗。因长节段的BE有多量的肠上皮化生几乎均呈弥漫性着染,而短节段BE因有胃型上皮化生夹杂其中,染色呈局灶或斑点状。
染色的原理：亚甲兰吸收进入上皮细胞内使细胞核着色
染色阳性的意义：正常的肠道上皮、食管和胃的肠化上皮以及部分早期胃癌上皮，十二指肠内异位的胃化生细胞并不染色。同时因美兰可以和细胞内的DNA结合，在白光下可诱导氧化损伤甚至突变。
肠化/异型增生:浅蓝
癌性病灶:深蓝
主要用于慢性萎缩性胃炎的诊断
十、碘染色
表浅型病变(0-II)更常见也相对难发现。黏膜色泽发红及分支血管网消失是表浅型病变(0-II)最常见的表现。看到这样的改变需要警惕。白光下9点方向到12点方向的区域见一处不规则黏膜色泽发红，分支血管网消失。
碘液喷洒后黏膜色泽发红区域不着色
肿瘤区域血管密度增大，是导致黏膜发红的主要原因。上图是食管表浅癌黏膜层血管的铸模，红线右侧为癌区，左侧是非癌区域。癌区的微血管密度增大，形态上扩张扭曲。
正常的食管上皮（水平切面） ：上皮细胞均匀排列，形态相似，大小较一致
食管鳞癌（水平切面）：红色圈内为乳头结构；黄色箭头见病理性核分裂像肿瘤性上皮细胞拥挤、紊乱排列，而且肿瘤细胞间质含有血红蛋白影响白光光线在黏膜深层的穿透及反射，导致分支血管网消失。同时，微血管网密度增高，黏膜色泽发红，也影响分支血管网的显示。病理性核分裂像的内容补充：肿瘤组织中出现病理性有丝分裂是诊断恶性肿瘤的重要依据，在光镜下可表现为不对称性性、三极或多极、顿挫型等异常形态。不对称性核分裂及多极分裂的结果可形成染色体数个不等(大多在亚二倍体至超四倍体的范围)的异倍体细胞，这是恶性肿瘤的细胞遗传学特征之一，顿挫型核分裂是指染包体无极性地分散在胞浆中，可能与纺锤体形成障碍有关。
正常的食管鳞状上皮层是没有颗粒层跟角质层的，食管表浅癌表面伴有的白斑多为角化过度的表现，下图可见上皮表层出现了颗粒层与角质层，颗粒层含有角质物，向上分化成角质层。
另一类食管白斑：糖原棘皮症。棘细胞层增厚， 在光镜下表现为白色的光滑小结节，一般多见于老年人的食道，复方碘染色为深褐色的浓染。
a HE切片
b PAS染色阳性，黏糖蛋白吴紫颜色
乳头与非乳头区域棘细胞层的厚度不同因此，乳头的分布情况可在碘染之后清楚体现，没有乳头的上皮区域的棘细胞层富含糖原，会深染成棕褐色，乳头所在的区域因为棘细胞层厚被压缩，糖原含量减少，染色后乳头所在区域的表面会淡染，位置上对应喷洒碘液后观察到均匀分布的白点。
病变区域周围着色黏膜均匀分布的白色小点，它们反映了乳头的位置所在
肿瘤细胞占据上皮层下2/3以上（重度异型增生\高级别上皮内瘤变），红线上方区域的表层上皮尚完好，大家可以想象下乳头里IPCL被挤压为V1或B1线圈样血管的情况。
早期食管癌及癌前病变的内镜诊断
B1亚型：血管形态变化;扩张，纡曲，粗细不均，形态不一的襻状血管。
红线左侧为非肿瘤区域，PAS染色阳性，区域内的鳞状上皮细胞的黏糖蛋白（糖原成份）被染成紫色。红线右侧为肿瘤区域，PAS染色阴性，提示糖原的缺乏。
肿瘤性上皮细胞糖原含量情况：低级别上皮内瘤变累及范围局限在上皮层下方区域，棘细胞层通常保持完整，但其下方区域的肿瘤细胞把棘细胞层的部分糖原当作能量消耗掉；基底层型鳞癌情况类似。对高级别上皮内瘤变和累及上皮全层的鳞癌而言，原有的棘细胞层已经被肿瘤细胞占据了，本身就没糖原。
炎症情况下的棘细胞层气球样变，糖原成份被血浆蛋白取代棘细胞层PAS染色结果：阴性。胞浆被血浆蛋白取代，糖原成分丢失。
食管染色主要是使用 1.5%浓度的复方碘溶液，肿瘤细胞由于缺乏糖原，没法与碘液产生反应，所以病变区域通常不染。慢性炎症、上皮过度角化、 不同程度的细胞异型增生都能导致细胞糖原减少。所以，碘染不着色并不意味着一定就遇到了肿瘤性病变。如果不染区在喷洒后150s出现了粉红色的褪色改变，则强烈提示为高级别上皮内瘤变或是鳞癌，这就是所谓的粉红色征。
不染区中央部分粉红色征阳性周边部分不染区粉红色征阴性。
不染区“粉红色征”阴性区域对应的病理图像：最表层扁平细胞保持了层次结构上的完整。
不染区“粉红色征”阳性区域对应的病理图像：表层扁平上皮已完全被肿瘤细胞取代。
结论：碘液喷洒后150s，表层上皮被破坏的区域会先出现粉红色征。根据前面提到的上皮内瘤变分级，我们知道，高级别上皮内瘤变或鳞癌的肿瘤细胞通常都累及了上皮全层，表层上皮被破坏；而低级别上皮内瘤变或炎症的表层上皮通常是完整的。因此，粉红色征（喷洒碘液后的时间有要求，一般在150s左右）可以用来鉴别高级别上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变。以下是“粉红色征”出现的机制假说。喷洒后，碘液通过被动扩散渗透到上皮层内，富含糖原的棘层细胞会跟碘液反应，因此周边正常上皮会变成棕黑色。肿瘤区域不会出现化学反应，所以看到的是碘液本身的浅黄色。
下图是第一阶段的过程示意图，描述的是碘液的扩散、与棘细胞层糖原的反应过程。
第一阶段：浓度差导致碘液在上皮内扩散，这是反应、着色过程上皮层没有淋巴管及血管，但是有神经末梢。碘液在上皮内渗透刺激神经末梢，引起烧灼感，同时导致黏膜肌蠕动（将碘液挤出上皮，机制类似咳嗽，蠕动形成的改变类似于草席纹理，因此也叫席纹征，日本学者称其为榻榻米征：tatami-me sign）。
第二阶段是碘液的消散过程（与碘液刺激神经末梢引发黏膜肌蠕动有关），主要途径是从上皮层渗出到腔面，前面提到，最表层的上皮相当于一层屏障，起到保护的作用。不染区中间的部分由于表面扁平上皮层被破坏，屏障缺失，所以碘液会先消散掉，这个区域的会最先出现褪色，最终变成粉红色，事实上粉红色并非病变原本的色泽，是黏膜上皮经受碘液刺激在碘液消散后的恢复色。该区域褪色过程一般在150s左右。周边的病变区域由于表面上皮层还保持完整， 屏障还在， 对碘液渗出到腔面起到一个阻挡作用，所以消散时间会更久，因此褪色过程也更长。病变周围的正常黏膜上皮褪色过程就更漫长了。
第二阶段：碘液从上皮内渗出到腔面，褪色过程，哪个区域碘液跑得快？若观察时间足够长久，可以发现碘液喷洒过的鳞状上皮区域，不管是病变周围着色正常的黏膜上皮，还是不染区的黏膜上皮，最终都会褪变成粉红色。这时观察到的粉红色改变不具备鉴别价值，也不是严格意义上的粉红色征。如果在这个时候切换到 NBI 模式，白光下粉红色征区域会变成银白色，叫做银白色征。
现在我们一般应用2%的维生素C进行脱碘效果非常的好，而且对于食管的修复以及防止痉挛特别的好，又称亚甲蓝，浓度为0.1%到0.2%，作为一种吸收性的染料，它是吸收到细胞内部对细胞核进行。被染的对象一般是肠道的上皮细胞、食管和胃中肠化的上皮细胞，它只染色肠化的细胞。