高建忠.读方用方笔记（一二九）临证谈小柴胡汤

伤寒论104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也先，宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

这里出现了潮热，少阳的发热和太阳的发热都不会出现潮热，潮热唯一的原因就是阳明，在少阳的基础上合了阳明，于是用了柴胡加芒硝汤。

如果不说剂量，单说用药的话，可以把大柴胡汤看着是柴胡加大黄汤。那么柴胡加大黄汤与柴胡加芒硝汤这样就对应起来了。在临床上都可以加减，每一张方子提示的都是一张主方，小柴胡汤可以加大黄，小柴胡汤可以加芒硝。实际上，前面讲的小柴胡汤合升降散，就是小柴胡汤加大黄，这样加减出来的。或者就是大柴胡汤加减过来的。这样说出来的大黄是通的。也就是说在和解少阳的基础上加清泻阳明。

既然可以大黄，可以加芒硝，也就意味着小柴胡汤可以和调味承气汤，可以和大承气汤，也可以和小承气汤。这两张方子就是柴胡剂合承气剂的加减方。

小柴胡汤证如伴见里实证，可在和解的基础上加用泻下药。也就是说，在少阳病基础上伴见阳明病，治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量，是否减去扶正药，泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝，或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤，俱当随证治之。张仲景在这里只是(也只能)举例而言。

《伤寒论》里的方剂，我们总是把它当着经方，一但当着经方了，我们会把它当着经典那样对待，一但把它当着经典那样对待，我们就会把它供奉起来，不敢随便动。那么我们不把它当成经典，不把它当成经方，我们就不把伤寒论里的每一张方剂当着张仲景在这里举例而言，那么，我们临床上用起来就很灵活了，就没有那么多约束了。

我们现在总是强调用经方药，原方原量原因始。我们根本就不知道经方的原方原量，就在这里乱用，当我们回归到原方原量上的时候，再往一处走的时候，一定要再走到灵活加减里面，这是两个极端。我们强调，是基于相当多的临床医生根本就不知道什么是经方，根本就不知道张仲景还创造过几张方剂，而这并不能成为我们经常使用经方，发展经方或者拓展经方使用的条条框框。

每一种约束都是针对不同层次的人约束的，并不是所有的，如大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，实际上，张仲景就是在举例，告诉后人，柴胡剂和大黄剂是可以合方使用的。这样学才是对的，我们能这样学就够了。

反过来，临证如果见到不是很典型的阳明腑实证，如但见少阳一症，即不当用承气汤，而宜用柴胡汤与承气汤合方化裁。“但见一证便是，不必悉具”指的就是这个意思。对于表证的治疗和里证的治疗，只要发现有那么一点少阳的苗头，包括舌象，包括脉象，包括症状，我们在和解的基础上治表证或者在和解的基础上治里证，要比单治表证，或者单治里证见效要好得多，这样来理解就对了。