病例实战----左室舒张功能评价的思路练习
ASE和EACVI于2009年提出了关于超声心动图评估左室舒张功能的建议，并于2016年进行了更新。
2016年，该指南提到的评估左室舒张功能的指标将近有20个，指南将其简化为六个：E、E/A、平均E/e’、e’、三尖瓣最大反流速度（TR）和左房容积指数（LAVI）。
指南提供了左室舒张功能评估的两个流程图：
当左室射血分数正常且无心肌疾病证据时，应用流程图A：
流程图A用于判断左室舒张功能不全的有或无：
1、如果四个指标阳性率＜50%，左室舒张功能正常，评估结束。
2、如果四个指标阳性率=50%，左室舒张功能不能确定，评估结束。
3、如果四个指标阳性率＞50%，左室舒张功能不全（这种情况已经可以明确患者心肌受损，直接用流程图B即可）。
流程图B适用于：
1、左室射血分数减低（当左室射血分数减低时，舒张功能必定异常）。
2、虽然左室射血分数正常，但临床表现和二维及多普勒参数考虑心肌病，存在左室舒张功能不全（鉴于目前许多专家倾向于认为心肌病主要特指遗传类心肌病，不包括缺血性、高血压性及瓣膜性心肌病等情况，我认为将“心肌病”更改为“心肌受损”可能更合适）。
流程图B用于对左室舒张功能不全进行分级。首先根据E/A比值和E峰流速判断其属于上图中的哪一拨：
1、如果E/A≤0.8及E峰≤50cm/s，说明左房压正常，左室舒张功能不全I级，无需进一步测量TDI、三尖瓣反流速度及左房容积指数。
2、同样，当E/A≥2时，说明左房压明显升高，左室舒张功能不全III级，也无需进一步测量TDI、三尖瓣反流速度及左房容积指数。
3、当E/A及E峰流速不属于以上两种情况时，需要进一步测量TDI、三尖瓣反流速度及左房容积指数，以判定左房压是否升高。若左房压正常，则左室舒张功能不全为I级；若左房压升高，则左室舒张功能不全为II级。
女，45岁，支气管哮喘40余年，EF=73%。
EF正常且无心肌病可疑证据，应用流程图A：
1、室间隔侧e’=5.5m/s，侧壁侧e’=11.3m/s，阳性。
2、室间隔侧E/e'=13.2m/s，侧壁侧E/e'=6.4m/s，平均E/e'=9.8m/s，阴性。
左房大小正常，阴性。
三尖瓣反流速＜2.8m/s，阴性。
结论：
左室射血分数正常，四个指标中仅有一个阳性，阳性率＜50%，故该患者左室舒张功能正常。
女，53岁，慢性支气管炎，左下肺感染，无高血压、糖尿病等，EF=75%。
EF正常且暂无心肌受损可疑证据，应用流程图A
1、室间隔侧e’=6.5m/s，侧壁侧e’=5.6m/s，阳性。
2、室间隔侧E/e'=17.2m/s，侧壁侧E/e'=20.0m/s，平均E/e'=18.6m/s，阳性。
左房大小正常，阴性。
三尖瓣反流速＜2.8m/s，阴性。
结论：
阳性率=50%，左室舒张功能不能确定。
男，78岁，发现高血压、冠心病二十余年，心肌酶增高，EF=62%
虽然该患者EF正常，但是由于其心肌酶增高、室间隔增厚，心肌受损（另外其升主动脉也增宽），应用流程图B：
结论：
由于E/A＜0.8以及E峰＜50cm/s，所以无需进一步评估左房压，即可知该患者左室舒张功能不全为I级。
男，91岁，发现高血压、冠心病、糖尿病三十余年，EF=42%
EF减低，应用流程图B，首先看E峰及E/A：
由于E/A＜0.8且E＞50cm/s，所以需要进一步评估左房压。
室间隔侧E/e'=23.2m/s，侧壁侧E/e'=13.5m/s，平均E/e'=18.4m/s，阳性。
左房大小正常，阴性。
三尖瓣无反流，阴性。
三个指标中，两个阴性，因此左房压正常。
结论：
由于E/A＜0.8且E＞50cm/s，左房压正常，该患者舒张功能不全I级。
男，50岁，高血压十余年，肾功能不全尿毒症期。EF=65%。
高血压+尿毒症、左室壁增厚，心肌受损，应用流程图B：
由于0.8<E/A<2,应进一步评估左房压。
1、室间隔侧e’=8.2m/s，侧壁侧e’=7.4m/s，阳性。
2、室间隔侧E/e'=17.7m/s，侧壁侧E/e'=19.6m/s，平均E/e'=18.6m/s，阳性。
左房增大，阳性。
三尖瓣微量反流，频谱测不出。
三个指标 ，两个阳性，因此左房压升高。
结论：
由于0.8＜E/A＜2，且左房压升高，该患者左室舒张功能不全II级。
女，78岁，临床怀疑扩张性心肌病，EF=26%。
由于EF减低，应用流程图B，首先看E峰及E/A。
结论：
E/A＞2，因此，该患者左室舒张功能不全III级。
（注意，一些正常的年轻人E/A也可以＞2，但是其EF、e'、左房压、三尖瓣反流等参数均正常）。
以上内容适用于不合并某些特定疾病或心律失常的普通患者，不包括某些特殊疾病或心律失常的患者,比如肥厚型心肌病、限制型心肌病、瓣膜性心脏病、房颤、房室传导阻滞及起搏器等。
考虑到每个参数均受多个血流动力学因素影响，一些指标在舒张功能不全时可能尚在正常范围内，即任何一个指标都不能孤立应用。
因此，在对某个患者进行左室舒张功能的评估时，需要依赖两个或更多指标的一致性。
有时候室间隔 e’和侧壁 e’仅有其一可获取或有效。在这种情况下，室间隔 E/e’＞15 或侧壁 E/e’＞13 认为异常。
指南提到，如果在心房开始收缩时A峰＞20cm/s，E 峰和 A 峰发生融合，A峰将增高，E/A 比值将会减小。
比如下图中，该患者真正的A峰峰值为120-40=80cm/s，所以E/A应该为100/80=1.25，而非100/120=0.83。
在一些舒张功能不全III级的患者中，由于左室顺应性更差和心房功能障碍,心房收缩来增加充盈极少,所以可能看不到A峰。
对于EF减低的患者，如果上述三个参数有一个不能获取，可采用肺静脉S/D比值，该比值<1符合左房压升高表现。
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