国医大师张学文辨治冠心病 治以益气宽胸通痹为总则 察兼夹 调五脏

选自学苑出版社即将出版的新书《中医名家心脑病辨治实录》

张学文在长期的临床实践中，对冠心病的中医治疗积累了丰富的经验，他认为冠心病的中医病机主要是正虚、痰瘀阻滞心脉，治疗以益气宽胸通痹为原则，临床分为痰浊痹阻、气滞血瘀、阳虚寒凝、气阴两虚4类证候进行论治，取得了较好的疗效。

（一）病机责之虚与滞

冠心病患者多在40岁以上，西医病理主要是冠状动脉粥样硬化，临床表现主要是突然阵发性前胸胸闷或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂内侧直达小指和无名指，发作时面色苍白、表情焦虑或烦躁、心悸、心慌、短气，疼痛剧烈时可伴冷汗。西医认为本病发作是因为冠状动脉粥样硬化而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌缺血、缺氧所致。张氏认为本病主要表现在3个方面：一是发病原因复杂，是饮食、情志、吸烟等多因素综合作用导致的，病机复杂，起病隐匿，从血脉受损开始到出现心痛有一个较长缓解的病理演变过程，属于慢性疾病；二是心痛发作却又常因情志、饮食、受寒、劳累等因素的影响而突然出现，易反复发作和演变成厥证；三是心痛、胸闷等症状易改善，但血脉病变不易改善，难以逆转。

对于本病的认识，张氏通过详细的研究，认为属中医“胸痹”、“心痛”的范畴，中医的认识与西医的认识基本相似。诚如《灵枢·经脉》中指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”《灵枢·厥论》中说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死”。《素问·藏气法时论》则有“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛”的论述。张氏认为，本病其核心病理是血脉瘀滞，引起血脉瘀滞的病因虽然复杂，但主要是虚与痰。本病常发生在40岁以后，此时脏腑功能开始衰退，宗气生化不足，从而心脉灌注不足，胸阳不振，血液运行无力，血脉瘀滞。长期过食肥甘厚味、过食咸味，则损伤脏腑，尤其是脾胃受损，导致运化失常，清气不升，浊气不降，津液内停，聚而为痰，壅塞心脉，蔽遏胸阳，从而脉道不通，气血瘀滞。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动。”长期情志妄动，七情过激，或受寒，或劳累过度，损伤气机，导致气血逆乱，心脉失畅，血脉瘀滞。烟为辛燥之品，烟雾为浊气，长期吸烟则不仅浊气内入，壅塞胸中血脉，而且燥可伤津而使血脉失润，导致胸阳敝阻、血脉涩滞。心主血脉，心脉瘀滞则一身失养，机能衰退，是为虚，故本病是虚实夹杂之证。

（二）治以益气宽胸通痹为总则，察兼夹，调五脏

基于冠心病血脉痹阻，虚实夹杂的中医病机，张氏主张临床治疗要以益心宽胸通痹为治疗总则。益心要辨阴阳气血之偏颇，心气不足者常劳累后发作，多短气、心悸心慌、脉细弱，常用人参、黄芪；心阳不振、阳气虚弱者，常受寒易发作，多畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，常用附子、桂枝；心阴不足者，多与吸烟有关，常心烦、口干咽燥、失眠多梦、舌红少津、脉细数，常用西洋参、麦冬、五味子；心血不足者，多心悸心慌、面色无华、唇舌淡白、脉细或涩或结代，常用鸡血藤、当归、地黄。宽胸主要是理气散滞，常用芳香类之薤白、香附、降香、檀香、柴胡、郁金。通痹要分别痰和瘀，痰阻者多与过食肥厚、咸味有关，常胸闷、时有眩晕，常用半夏、菖蒲、瓜蒌、胆南星，同时要注意通过健脾和胃以化痰。瘀阻者常疼痛剧烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩，常用丹参、葛根、延胡索、三七、桃仁、赤芍、川芎。

中医认为脏腑相关，由于冠心病系慢性疾病，心脉瘀滞后可导致全身血液供应发生改变，导致诸脏腑发生相应病理变化。故《灵枢·厥论》论心痛分为肾心痛、肝心痛、脾心痛、胃心痛、肺心痛。张氏继承传统，临床重视察其兼夹，兼调五脏，认为因情志诱发者须调肝，用柴胡、郁金。过食肥甘者须健脾和胃化浊，用生山楂。阳虚者须调肾，用附子。若实验室检查提示高脂血症者当注意降血脂，用生山楂、菊花、莱菔子。冠心病是慢性疾病，张氏认为心痛发作时常是标急之证，当以宽胸通痹、散滞止痛为主，疼痛缓解后以标本同治，临床分为4类证候与变证进行治疗。

1．痰浊痹阻型

多见于肥胖之人，临床表现以胸闷如窒为主，闷重而痛轻，或痛引肩背，短气喘促，肢体沉重，舌胖、苔浊腻或厚腻，脉滑。治以通阳散结，宽胸活血为法，方用宽胸通痹汤加减。

处方：瓜蒌15g，丹参15g，生山楂15g，炒酸枣仁15g，鹿衔草15g，薤白10g，降香10g，麦冬10g，川芎10g，赤芍10g，桂枝6g，三七粉（冲服）3g。

痰浊化热者，舌红苔黄腻、脉滑数，去桂枝，重用瓜蒌，加黄连、胆南星。胸阳不振而痰阻，舌暗淡、苔厚白腻，脉沉，加附子、干姜。气虚痰阻者，兼见神疲乏力、少气懒言，加人参、白术。兼肾阳虚者怕冷、四肢不温、下肢浮肿，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、红花、琥珀，失眠加夜交藤，舌暗加葛根。

2．气滞血瘀型

多见于心情抑郁者，临床表现以胸痛心痛为主，疼痛以刺痛为主，部位固定，夜间多发，或心悸，或胁胀，短气，舌暗或紫暗有瘀斑、瘀点，舌下脉络紫曲怒张，脉弦涩或结代。治以通络行气，活血化瘀为法。对于本型，当今医者大数用冠心Ⅱ号（丹参、赤芍各15g，川芎、红花各10g，降香6g）加减。张氏认为，此方活血化瘀之力较强，但较单纯，由于冠心病存在心血不足之内在本质，须加入养血之品，以防化瘀猛峻而伤血、耗血。他临床常用血府逐瘀汤加减。

处方：当归15g，桃仁12g，红花10g，生地10g，赤芍10g，柴胡10g，川芎10g，牛膝10g，桔梗15g，枳壳6g，甘草3g。

兼痰浊者胸闷，舌苔浊腻，加瓜蒌、半夏、生山楂；兼阴虚者心悸心烦、失眠多梦，加鸡血藤、麦冬、五味子、酸枣仁、柏子仁；兼阳虚者面色白、手足冷，加附子、桂枝、干姜、薤白。肾阳虚者，下肢浮肿、顺促不能平卧，用真武汤加减。若疼痛剧烈，舌下含服冠心苏合香丸，静脉滴注丹参注射液。

3．阳虚寒凝型

临床表现以胸痛、心悸、畏寒、汗出、肢冷、脉沉细为主。阳虚为主者，胸闷短气、腰酸乏力、面色苍白、唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯；寒凝为主者，心痛彻背、遇寒加重，手足厥冷。治以温阳通痹为主。阳虚为主者益气温阳、散寒通络，方用人参汤合参附汤加减

。处方：人参15g，白术15g，制附子（先煎）10g，干姜6g，甘草5g。

寒凝为主者，辛温通阳、宣痹散寒，方用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、檀香、枳实。重证常疼痛剧烈、大汗、面色灰暗、唇甲青紫、四肢厥冷、脉微欲绝，当回阳救逆，含服冠心苏合香丸，静脉滴注参附注射液，汤剂用乌头赤石脂丸合苏合香丸。

4．气阴两虚型

临床表现为胸闷隐痛、心悸、气短，时发时止，倦怠乏力，头晕目眩，面色少华，偏气虚者舌淡、脉细无力或结代，偏阴虚者失眠多梦、心烦不安、舌红少津少苔、脉细数或结代。治以益气养阴、养血活血为主，方用生脉散合炙甘草汤加减。

处方：西洋参10g，五味子10g，桂枝10g，麦冬15g，生地15g，丹参15g，生山楂15g，炙甘草6g，三七粉（冲服）3g。

心烦失眠加酸枣仁、远志；偏气虚者加黄芪；偏阴虚者加酸枣仁、柏子仁、玄参；肝肾不足者加杜仲、桑寄生。若心痛甚，大汗淋漓、面色苍白、呼吸细微、脉微欲绝，当益气救逆，舌下含服冠心苏合香丸，静脉滴注生脉注射液。若兼痰浊，舌苔腻，加瓜蒌、薤白。

诚然，因冠心病表现复杂，张氏认为以上证型常可夹杂出现，必须抓住主要证候，灵活辨治，方能取得好的疗效。

5．变证

冠心病的变证主要是心厥，是本病之最严重的阶段，失治误治，则病情恶化，生命殆尽。临床表现为剧烈疼痛难仍，烦躁不安，极度焦虑，面色灰白、口唇紫绀，四肢厥冷、肌肤湿冷、大汗淋漓，脉微欲绝。治以益气救逆、回阳固脱为法，急用冠心苏合香丸、速效救心丸含服，以生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减，待厥逆纠正后再随证施治。

〔刘绪银．益气宽胸通痹治疗冠心病——国医大师张学文治疗心系疾病经验．中医药导报，2011，17（8）：1〕