腕部神经卡压｜腕尺管综合征

概述

腕尺管综合征又被称为Guyon管尺神经卡压、腕尺管综合征和腕部尺神经卡压等，是临床上常见的尺神经卡压病变，也是较早被认识的上肢周围神经卡压病变之一。本病多为慢性职业劳损，多见于水工、铁工、铲掘工、骑自行车长途旅行者。

应用解剖

腕尺管也称Guyon管，位于小鱼际肌区的近端，豌豆骨和钩骨钩之间的一个狭窄的间隙。近端的入口为三角形，由豌豆骨尺侧、腕掌韧带浅面和腕横韧带后侧的横向面组成。

在Guyon管内，管壁的底部，豆钩韧带位于中央，腕橫韧带纤维位于桡侧，豆掌韧带位于尺侧端；管壁的顶部为多层结构，由腕横韧带掌腱膜近端的纤维束和掌短肌远端组成；管的内侧壁由豌豆骨和小指展肌的腱性起点构成；管的外侧壁则由被覆有腕横韧带的钩骨钩和联系掌短肌筋膜与小鱼际肌筋膜之间的筋膜组织组成。在远端的出口处，有从钩骨钩的顶部发出的腱弓样结构向内侧和近侧跨行至豌豆骨，并加入到小鱼际肌的腱性起点中。

Guyon管内有尺神经、尺动脉及其伴行静脉，以及脂肪组织。尺神经在腕部近侧7-9cm处发出了手背支后，下行至腕部，在动脉的尺侧进入Guyon管。在管内，尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。

科学家们根据尺神经分为深支和浅支的部位Guyon管分为3个区：一区是指尺神经分叉处以近的部分；二区是指分叉以远包绕尺神经深支的部分；三区是指分叉以远包绕尺神经浅支的部分。

尺神经感觉终末支在Guyon管内与运动支分开后，继续由浅面向远走行，最后跨过出口处的腱弓行至小鱼际肌的浅面，离开Guyon管；运动支则继续向远侧和深面行走，最后在腱弓的深面下行，向桡侧绕过钩骨，行经小指短屈肌的深面，离开Guyon管。

在管内，尺神经深支发出支配小鱼际肌的肌支，支配掌短肌的分支则起于尺神经的浅支。尺神经浅支在出管时分为两个终末支，并最终延续为支配小指桡侧和环指小指尺侧皮肤感觉的指神经。尺神经深支到达掌中部后，位于指深屈肌腱的深面，并发支以支配尺侧的两块蚓状肌、全部的骨间肌、拇收肌和拇短屈肌的尺侧头。尺动脉的掌深支和尺神经深支伴行至掌部，并参与组成掌深弓。

此外，在腕部水平，肌肉和神经的解剖学变异与本病的发生常有一定关系，并可影响疾病的临床表现和对疾病的诊断。尺神经的变异有：尺神经深支没有经过Guyon管，而是发出一支分支，经过钩骨的桡侧，即通过腕管，在钩骨远侧和其他分支汇合；终束段的尺神经深支也可发出一加入正中神经的运动支(Riche-Cannieu 交通支)。

尺神经的感觉支和正中神经、桡神经感觉支的交叉支配更为常见。在肌肉的变异中，最常见的是掌长肌有一副束，其起于腱近侧，止于豌豆骨，形成一个弓状结构，尚未分支的尺神经伴随尺动脉穿经此弓。已有人发现副掌长肌腱可引起腕部尺神经卡压。在诊断时必须考虑到可能存在的这些变异。

病因病理

研究表明常见的原因分为肿块、解剖变异、创伤(包括急性和慢性)和血管疾病四大类。腕部尺神经卡压最常见的病因是结节性压迫，如腱鞘囊肿，压迫神经的部位多数位于三角骨与钩骨的关节处。肌肉变异，如副小指屈肌、小指展肌、以及掌长肌延伸至Gtlyon管等，引起的神经卡压也是腕尺管综合征的主要原因。

其他因素如尺动脉疾病、腕骨骨折、掌骨骨折、异位肌肉、类风湿关节炎、增厚的腕掌侧韧带、脂肪瘤、腱鞘巨细胞瘤、远侧尺腕关节脱位未复位以及腕部的烧伤等等也可致尺神经卡压。也有表明，在腕管综合征患者中可伴有尺神经卡压。与其他任何的神经卡压病变一样， 存在全身性疾病如糖尿病、肾病、慢性酒精中毒、营养不良、麻风病等均可诱发压迫性神经疾患。

临床表现

将腕部尺神经卡压根据神经在Guyon管内受压部位的不同分为以下3型。

I型：包括运动和感觉的损伤。病变位于Guyon管或其近侧。运动的受累包括所有尺神经支配的手内肌，而感觉的受累则影响到手掌尺侧、小指两侧和环指尺侧的皮肤感觉。

II型：仅有运动功能的受累。病变位于Guyon管的远端出口处。尺神经支配的蚓状肌、骨间肌、拇收肌被累及，但小鱼际肌未受累。临床表现为骨间肌的萎缩，拇内收无力，环指小指的爪形手畸形，Froment 征阳性，而手部感觉正常。

III型：仅有感觉功能的受累。病变位于Guyon管的远端出口处。感觉改变局限在手掌尺侧、小指两侧和环指尺侧的皮肤，手背皮肤无累及，而手部运动功能也正常。

在I型中，最常见的原因是腱鞘囊肿，其次是远侧尺桡关节附近的骨折和异位肌肉。在II型中，最常见原因是腱鞘囊肿，其次是腕骨骨折。在III型中，掌浅弓或尺动脉末端的栓塞是最常见的原因。

诊断要点

1.病史及临床表现

患者主诉常有环指小指麻木、手内肌无力。询问病史应包括患者的职业史和运动习惯，是否在工作或运动时有小鱼际肌部的过度受压。同样应询问是否有既往的小鱼际肌部的外伤史或腕部的骨折、脱位史。

2.物理检查

（1）腕钩骨区压痛或肿块

1区和2区卡压最常见的原因为钩骨钩骨折，因此，此类患者常有钩骨附近的压痛。

(2) Tinel 征

腕尺管区Tinel 征阳性对诊断具有一定的价值。

(3)运动和感觉检查

尺侧环指、小指感觉异常和手内肌萎缩。

3. x线、MRI、肌电图检查

对临床诊断具有一定的参考价值。