2021年欧洲危重病医学会（ESICM）年会已圆满落幕，其中关于液体管理的诸多话题仍值得探讨。液体治疗可以恢复和维持组织灌注，是危重患者常规管理的关键部分。“抢救、优化、稳定、降级”（SOSD）可作为液体复苏的一般性指导，液体管理应根据病程进行调整，过多或过少都会对患者的预后产生负面影响，确定每位患者的补液量在临床上至关重要[1]。液体复苏看起来很简单，但实际上相当复杂，取决于血流动力学不稳定的病理生理学基础。处方中液体应作为药物处理，其类型和剂量应适应每例患者的持续需求和耐受性。迄今为止，最佳液体管理仍然是临床医生面临的一大挑战。2021ESICM从液体反应性、如何减少液体平衡、使用何种液体等多个方面进行了讨论。
液体反应性与血流动力学管理：What’s new in 2021
在初始复苏之后，建议首先评估患者的液体反应性，然后再决定是否继续输液。确定哪些患者具有液体反应性以及如何个体化给予液体治疗是首当其冲的挑战。今年ESICM大会的几个主题同时强调了动态监测指标优于静态监测[2-3]。来自印度孟买塔塔纪念医院的Sheila Myatra教授讨论了临床常用预测液体反应性的方法。这些方法包括基于心肺交互作用的监测以及被动抬腿试验。一系列研究显示了这些监测方法的可靠性，然而心肺交互指标在小潮气量通气时并不可靠，需要考虑其他指标的应用。被动抬腿试验（passive leg raising, PLR）通过将下半身血液移向胸腔来模拟一定血液负荷的血流动力学效应。PLR的模拟效应是可逆的，不需要输注任何液体[4]。PLR可以预测小潮气量通气患者的液体反应性，可用于机械通气患者和非机械通气患者，然而PLR同样有其局限性：在有腹内高压的情况下，PLR可能出现假阴性从而无法预测液体反应性。没有完美的监测指标，临床上需要结合各种动态指标来进行液体反应性的预测[2]。（图1）图1 Sheila Nainan Myatr. Sheila Nainan Myatra. Prediction of fluid responsiveness：what’s new in 2021. 2021 ESICM Presentation
现代医学的趋势是考虑个体患者特征，而不是用“一刀切”的方法治疗患者。Nadia Aissaoui教授讨论了如何通过个体化血流动力学监测实现脓毒症患者的个体化液体复苏。ESICM 的液体复苏国际专家工作组在系统地审查有关使用基本监测进行液体管理的证据之后，形成“所有患者均应进行个体化液体复苏”的推荐。
血流动力学管理策略的最终目的是优化灌注和氧输送，应采用基于液体反应性评估的个体化血流动力学管理模式。个体化血流动力学管理的定义为针对血流动力学变量的个人正常值，根据生物特征数据进行调整，并适应临床情况，同时考虑慢性和急性病理生理情况下的心血管改变。
血流动力学监测从院外和/或资源有限情况下的基本监测转向复杂的监测，两者均包括临床指标、生物学指标和动力学指标，基本监测模式的各项指标主要依据SSC发布的脓毒症和脓毒性休克管理指南来确定。
1）临床指标，如半定量皮肤花斑评分、毛细血管再充盈时间；2）生物学指标，包括血气分析的各项指标，如ScvO2和乳酸等；3）动力学指标，SV、PPV等，由肺动脉导管等技术监测[3]。
个体化血流动力学监测使根据个体临床情况制定治疗方案成为可能。（图2）
图2 Nadia Aissaoui. Let’s individual！2021 ESICM Presentation今年大会有很多讲题就液体危害和如何减少液体超负荷进行了如火如荼的讨论。意大利米兰Humanitas研究医院麻醉和重症监护科主任、ESICM主席Maurizio Cecconi教授在会上发表了题为《Where are the limits of fluid administration》的演讲，指出医生在给予患者液体治疗时应综合多种指标，同时考虑问题的不同方面，把这些指标反映的事实联系起来。但即使遵循指南给予30ml/kg的液体，仍有可能出现液体超负荷。因此我们试图在初始复苏后进行限制性液体治疗。当前的研究正在探讨应给予患者的液体量，低血容量触发液体治疗，但重要的是找到明确的治疗目标，避免液体超负荷。让我们在低血容量和液体超负荷之间寻求平衡。另外，Maurizio Cecconi教授更加关注对于疾病病理生理和液体本身的认识，这将对我们的治疗目标产生一定的帮助[5]。（图3）
图3 Maurizio Cecconi.Where are the limits of fluid administration？2021 ESICM Presentation在如何减少液体平衡方面，以下几位讲者分别给出了独到见解[6-9]：共同点在于，都强调了液体反应性监测的重要性、将液体作为药物来对待、平衡盐溶液的优势逐渐显现。其中Xavier Monnet教授提到，在去复苏阶段，紧密监测液体反应性可提示我们应减少的液体量，患者没有液体反应性则可行脱水治疗，而当患者存在液体反应性，脱水治疗会导致前负荷进一步减少，此时不要行液体负平衡治疗[9]。（图4-7）
图4 Marlies Ostermann.How to manage fluid overload？2021 ESICM ePresentation
图5 Glenn Hernandez.Fluids, vasopressors when and how？2021 ESICM Presentation
图6 Suvi Vaara.Fluid management in AKI 2021 ESICM Presentation
图7 Xavier Monnet. How can we reduce the fluid balance？2021 ESICM PresentationBertrand Guidet教授在题为《Which fluid should we use in sepsis？Is the debate realy closed》的演讲中讨论了三个问题，Too much chloride？Too much colloids？Too much volume？研究表明，液体所含非生理浓度的电解质可造成不必要的电解质紊乱，如大量生理盐水可能造成代谢性酸中毒，导致高氯血症，从而引发肾损伤。因此目前的观念越来越倾向于使用平衡盐溶液，以减少器官损伤。在胶体方面，Bertrand Guidet教授主要讨论了羟乙基淀粉（HES）和人血白蛋白。欧洲药监局于2013年即明确指出HES因其毒性、与晶体相比并无过多获益而不再用于脓毒症、烧伤、重症患者。关于人血白蛋白，Bertrand Guidet教授提出SAFE研究显示，人血白蛋白在严重脓毒症中显示出减少死亡率的趋势，但未达统计学差异。在减少液体量方面，人血白蛋白组的补液量显著低于晶体液[10]。在另一个讲题中，Luciano Gattioni教授指出人血白蛋白除了胶体功能，还包括血浆中非水溶性物质的转运、调节NO、缓冲酸碱度以及抗氧化作用，所有这些都可能对细胞和器官功能产生有利影响[11]。（图8）
图8 Luciano Gattinoni. What is the role of albumin for fluid replacement？2021 ESICM Presentation内皮糖萼在调节血管通透性中起重要作用，糖萼和内皮细胞损伤可发生在包括脓毒症在内的多种临床情况中。人血白蛋白在糖萼内生理性地结合，防止其脱落并有助于维持血管完整性和正常的毛细血管通透性。由于这些特性，人血白蛋白有可能改善以糖萼受损为特征的临床情况的结局。因此，未来人血白蛋白相关临床研究的主要目标也许不应是评估其对总体死亡率的影响，而是评估更具体的终点，如器官功能障碍。另外也可以考虑评估人血白蛋白的经济影响及其长期结局[12-13]。正如Luciano Gattioni教授最后所讲，人血白蛋白是一种有前景的治疗药物，然而对液体管理的求证仍然长路漫漫……（图9）
图9 Luciano Gattinoni. What is the role of albumin for fluid replacement？2021 ESICM Presentation随着研究的进展，液体反应性的监测越来越倾向于动态化和个体化。但任何情况下，输液的决定都不应仅仅基于液体反应性的存在，还需要考虑是否存在血流动力学不稳定以及是否存在液体超负荷风险。要将液体作为药物来处方，考虑其成分、剂量、适应症和动力学；使用前进行液体负荷试验；尽量减少检测反应性所使用的液体量；始终牢记液体管理的四阶段。液体种类选择方面也应该更为谨慎，关注不同种类液体带来的即时获益的基础上，更应该关注长期获益以及液体的生理性和多效性，未来医学的发展方向必定是个体化和精准化。液体管理是一种艺术，临床上，如何在低血容量和液体超负荷之间寻求平衡是重症医生应时刻保持警惕的问题。
李国福 教授
中国医师协会重症医学医师分会第一届青年委员
中国抗癌协会肿瘤重症医学专委会委员
中国医科大学学报、Renal Failure审稿人1. Vincent JL. Fluid management in the critically ill. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):52-57.2. Sheila Nainan Myatra. Prediction of fluid responsiveness：what’s new in 2021. 2021 ESICM ePresentation.3. Nadia Aissaoui. Let’s individual！2021 ESICM ePresentation.4. Shi R, Monnet X, Teboul JL. Parameters of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2020 Jun;26(3):319-326.5. Maurizio Cecconi.Where are the limits of fluid administration？2021 ESICM ePresentation.6. Marlies Ostermann.How to manage fluid overload？2021 ESICM ePresentation.7. Glenn Hernandez.Fluids, vasopressors when and how？2021 ESICM ePresentation.8. Suvi Vaara.Fluid management in AKI 2021 ESICM ePresentation.9. Xavier Monnet. How can we reduce the fluid balance？2021 ESICM ePresentation.10. Bertrand Guidet.Which fluid should we use in sepsis？Is the debate realy closed？2021 ESICM ePresentation.11. Luciano Gattinoni. What is the role of albumin for fluid replacement？2021 ESICM ePresentation.12. Can Ince. Questioning the clinical relevance of the glycocalyx 2021 ESICM ePresentation.13. Aldecoa C, et al. Role of albumin in the preservation of endothelial glycocalyx integrity and the microcirculation: a review. Ann Intensive Care. 2020 Jun 22;10(1):85.
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