胡希恕伤寒论学习笔记——209

209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

这一条说明的很详细，文字风格是仲师的，但论述太详细，反倒失去了韵味。

主要分享了三种情况：

第一种：病家得了阳明病，出现了潮热以及大便微微变硬，这就可以考虑用大承气汤了，如果大便不硬，不能使用。

第二种：病家六七天没有解大便了，也发潮热了，这时可否使用大承气汤呢？就得看胃肠里面有没有燥屎了。判断的方法是让病家稍稍服用小承气汤，服用以后出现了排气的情况，也就是放屁了，这说明体内有燥屎，才可以使用大承气汤来攻下。如果没有出现排气的情况，反倒排便了，大便一开始是硬的，后面是软溏的，这就不能用大承气汤了，使用的话病家就会出现腹满、不能吃饭的病证，如果喝水的话，也会呕吐。病家这时的腹满、不能食、哕是太阴病了，也就是服用大承气汤损伤了内里正气。

第三种：实际是承接第二种而来的，也就是病家六七天没大便，服用了小承气汤，没有排气而是初硬后溏的大便，又过了几天，然后出现了发热、大便硬而且少，这时可以用小承气汤来和之。

最后一句话是强调作用——六七天没大便了，服用小承气汤没有排气，这时不能使用大承气汤来攻下。

这一条相对简单，我们分享几个重点：

第一，大承气汤攻下的力量很强，一定是病家体内出现了燥屎才可以使用，外部的判断标准是：潮热、大便硬、手足濈然汗出等。

第二，病家体内可能存在燥屎，但医家不能完全确定时，不能盲目使用大承气汤，可以先用小承气汤来测试，服用后只排气无大便，说明存在燥屎，这时才能用大承气汤，服用后直接排便了，并且后面是软溏的，那说明还没有形成燥屎，就万万不可使用大承气汤了。

使用小承气汤不仅仅是测试，同时也是治疗。因为小承气汤也有治疗阳明腑实证的作用，力量也缓和一些。这个很重要的提示是——病在疑似之间，要从轻治，不可从重治，汗吐下皆如此。