甘露消毒丹漫谈

此治湿温时疫之主方也

(一)
彭某,女,11岁。2011年7月15日初诊。
患者8天前无明显诱因出现恶寒、发热,左侧腮腺区肿痛,就诊于他院,诊断为“腮腺炎”,给予静滴抗生素及对症治疗6天,诸症渐缓解。昨日下午无明显诱因又发恶寒、发热,伴见右侧腮腺区肿痛,自服抗生素及退热药后,今日来诊。诊见:急性病容,恶寒,发热,右侧腮腺区疼痛,双侧腮腺区肿胀,右重左轻,双侧颌下淋巴结肿大,咽干不利,纳食欠佳,脘腹痞胀,大便少。舌质红,舌苔白厚腻,脉细数。
证属湿热弥漫三焦,热毒壅滞少阳。治以分消湿热,清解热毒为法。方用甘露消毒丹加减。
处方:藿香9g,白蔻仁(后下)6g,生薏苡仁12g,滑石(包煎)15g,通草3g,石菖蒲9g,黄芩9g,连翘12g,浙贝母12g,柴胡9g,僵蚕9g,蝉衣9g,炒莱菔子12g。7剂,水煎服。
2011年7月22日二诊:上方就诊当日服药1剂,当晚发热、恶寒即退。现腮腺区肿痛俱消,纳好,便调,无不适。舌质淡红,舌苔薄白腻,脉细缓。以保和丸 加减调中善后。
处方:姜半夏9g,陈皮9g,茯苓12g,焦山楂12g,鸡内金12g,浙贝母12g,全瓜蒌12g,桔梗12g,生薏苡仁12g,生甘草1g。4剂,水煎服。
本案属温病“大头瘟”,治疗选用甘露消毒丹方加减。或问:为何选用甘露消毒丹而不选用普济消毒饮治疗?可不可以选用三仁汤加减治疗?

(二)
甘露消毒丹为温病名方。甘露消毒丹之所以成为传世名方而被临证广泛运用,与清代医家王孟英的推崇有关。王孟英在《温热经纬》中说:“此治湿温时疫之主方也。”但该方并非出自王孟英之手。
清代医家魏玉璜在《续名医类案疫》中载:“雍正癸丑,疫气流行,抚吴使者,嘱叶天士制方救之。叶曰:时毒疠气,必应司天。癸丑湿土气化运行,后天太阳寒水,湿寒合德,夹中运之火流行,气交阳光不治,疫气大行。故凡人之脾胃虚者,乃应其疠气,邪从口鼻皮毛而入,病从湿化者,发热目黄,胸满丹疹,泄泻,当察其舌色,或淡白,或舌心干焦者,湿邪犹在气分,甘露消毒丹治之。若壮热旬日不解,神昏谵语,斑疹,当察其舌绛干光圆硬,津涸液枯,是寒从火化,邪已入营矣,用神犀丹治之。甘露消毒丹方:飞滑石十五两,淡黄苓十两,茵陈十一两,藿香四两,连翘四两,石菖蒲六两,白蔻仁四两,薄荷四两,木通五两,射干四两,川贝母五两,生晒研末,每服三钱,开水调下。或神曲糊丸如弹子大,开水化服亦可。……二方活人甚众,时比之普济消毒饮云。”
《回春录》中载:“仲夏,淫雨匝月,泛滥为灾。季夏,酷暑如焚,人多热病。沈小园者,患病于越,医者但知湿甚,而不知化热,投以平胃散数帖,壮热昏狂,证极危殆。返杭日,渠居停吴仲庄浼孟英视之,脉滑实而数,大渴溲赤,稀水旁流,与石膏、大黄,数下之而愈。仲庄欲施药济人,托孟英定一善法。孟英曰:余不敢(以)师心自用,考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方,为湿温暑疫最妥之药。一治气分,一治营分,规模已具。即有兼证,尚可通融。司天在泉,不必拘泥。……但'甘露’二字,人必疑为大寒之药,'消毒’二字,世人或作外证之方。因易其名曰:普济解疫丹,吴君与诸好善之家,依方合送,救活不知若干人也。”
从上两书记载,可以认为本方出自叶天士之手。

(三)
甘露消毒丹的主治,王孟英在《温热经纬》中提到“湿温时疫”,并具体罗列了见症:“人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病。而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便秘,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻,或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”
也就是说,甘露消毒丹证属湿、热、毒邪壅滞。只要见到舌苔呈湿热之象,湿邪仍留连气分,弥漫三焦,无论见症为何,都可用甘露消毒丹治疗。

(四)
本方组方着眼于给邪以出路,处处注意气机的流通。
针对湿邪,主要用了两组药物。一组是芳香化湿的藿香、白蔻仁、石菖蒲,化湿而散湿,使气机流通,湿邪不聚;另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通,导湿邪从小便而出。前组升浮,后组沉降,分消湿邪,使气机恢复升降。
针对热邪,主要也用了两组药物。一组是轻清上焦的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母,清热侧重宣透;另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通,清热侧重导下。宣透与导下相伍,在分消热邪的同时,也起到了恢复气

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