柴胡加龙骨牡蛎汤方证解析,攻补兼施,以和为主!
治疗帕金森病非运动症状
根据方证原则,柴胡加龙骨牡蛎汤证中“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”的关键指征为“胸满烦惊”,即胸胁部胀满不适或憋闷,烦躁,不寐,胆小易惊恐,噩梦连连,梦语喃喃,梦中易惊醒。纵观本条文,本方证还表现为小便不利,谵语,身体困重,不可自主转侧,行动欠灵活。除上述症状外,《类聚方广义》中认为本方还可治“大便难”。帕金森病非运动症状往往表现为抑郁焦虑、胆小易惊、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍、便秘、尿失禁或尿潴留、认知功能损害、胡言乱语等,与柴胡加龙骨牡蛎汤证大部分契合,尤其与主证胸满烦惊表现极为相似。根据方证对应关系,当证与方大部分契合时,可在原方基础上进行化裁。在《伤寒论》中用柴胡加龙骨牡蛎汤主治太阳病误下后的变证。太阳病本为表证,经误用下法治疗后,邪不得出反内传,邪入少阳,足少阳经气不利,胆气不舒,致足少阳胆经循行部位气机不畅,故见胸满;胆五行属木,心属火,胆火上炎,失于决断,母病及子,扰及心神,心无所倚,神无所归,故见烦惊、谵语;手少阳三焦经受邪,三焦气化失司,津液代谢异常,故见小便不利;少阳枢机不利,气机升降出入异常,故见一身尽重,不可转侧。由此可见,柴胡加龙骨牡蛎汤证的病位在少阳,病变脏腑涉及胆、心、三焦,病机为邪入少阳,邪气弥漫三焦,经气不利,心神逆乱。历代医家认为帕金森病的病位在筋脉,与肝、脾、肾等脏密切相关,基本病机为肝肾不足,气血阴阳亏虚,筋脉失养,夹有风、火、痰、瘀等病理因素。如孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》中指出,颤证的病机为木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏,并提出清上补下的治法。帕金森病伴发非运动症状尚无中医病名,可单独成病,归属于“郁证”“不寐”“便秘”等。这些非运动症状虽属不同疾病,根据中医学异病同治理论,在病机一致的基础上可巧用经方同时治疗多个疾病。此外,非运动症状是在颤证的病理基础上出现,其发生与颤证的基本病机密切相关,然而当非运动症状表现更为突出时,更多的是由于气机郁滞,少阳枢机不利,病位在肝胆、心、三焦、大肠。肝主情志,气机郁滞,则见焦虑抑郁情绪;郁久化火,扰及心神,心神逆乱,则见恐惧、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍;枢机不利,三焦气化失常致水液排泄障碍,则见小便失禁或尿潴留;热结聚于肠道,灼伤津液,肠道失于濡润,则见便秘。综上所述,柴胡加龙骨牡蛎汤证与帕金森病非运动症状的病机一致,症状也基本一致,临证时见帕金森病非运动症状,可用柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方进行化裁。加减:失眠更甚者,加用酸枣仁、夜交藤;便秘更甚者加枳实、厚朴;焦虑抑郁者加佛手、合欢花;口干口苦去生姜加荔枝核、无患子根;伴肢体酸痛不适者,加用延胡索、细辛;伴有体浮肿者加麻黄、附子利水消肿。
应用指征以精神神经症状较为突出
柴胡加龙骨牡蛎汤的应用指征以精神神经症状较为突出,如癫、狂、痫、甲状腺功能亢进等疾病,失眠、烦躁、头晕等精神抑郁症,或过度兴奋表现及抽动、气上冲等症状。其次少阳病主症胸胁部满闷、纳呆也较为常见。另外还会有痰浊内盛的表现如麻木、酸重等症状。舌象以红舌多见,可见薄黄、黄厚、厚腻苔;脉象以弦滑、弦数、弦细最多见。
与小柴胡汤鉴别
小柴胡汤功在和解少阳。小柴胡汤中柴胡味苦平,入肝胆经,透泄与清解少阳这邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳之邪得以疏散,为君药。黄芩苦寒,清泄少阳之热,为臣药。与柴胡配伍同用,一使邪热从外而达,一使邪热从里下泄。半夏和生姜和胃止呕,散结消痞,为佐药。人参、炙甘草、大枣为使,益气和中,扶正祛邪。全方合用起到和解少阳邪热。柴胡加龙骨牡蛎汤侧重疏肝泄热,镇静安神。柴胡加龙骨牡蛎汤中柴胡,行气解郁,《滇南本草》谓其“行肝经逆结之气”。龙骨和牡蛎镇静安神,三者共为君药。黄芩清肝胆之热,大黄清泄郁热;桂枝、茯苓通阳化气而利小便;半夏、生姜和胃降逆,燥湿祛痰;铅丹,《本草纲目》谓其“体重而性沉,味兼盐、矾,走血分,能坠痰去怯,故治惊痫癫狂。”配入本品,能增强姜、夏祛痰力量,使其下行,又与龙骨 、牡蛎镇惊定搐,以上共为臣药;人参、大枣扶助正气,能呈祛邪扶正功效,共为佐药,全方温清攻补并举,共奏疏肝气、清肝热、清化痰热、宁心安神之效。去甘草者,不欲其甘缓之性妨碍祛邪。两方药物运用方面,两方君药柴胡平均用量之比,仍接近于原方比例2∶1。小柴胡汤在现代临床运用中,柴胡用量多为10~20g左右。柴胡用量的大小与病人的年龄、病程和发热程度等因素有关。年龄大、体质弱、病程长、热度低者,柴胡用量小,平均用量在10g左右,反之则柴胡用量偏大,平均在20g左右;党参用量通常为10g上下,当乏力口渴等气虚津伤证候明显时,用量增加至17g左右;当不欲饮食、恶心呕吐、腹胀明显时,大枣少用或不用;当气虚津伤时,大枣和党参多同用,大枣用量亦大,平均达13g,而其余各药多为10g上下,用量变化不大。柴胡加龙骨牡蛎汤在现代临床应用中,柴胡用量多为10g左右,上下波动不大,黄芩、半夏用量多在10g左右,变化亦较小;龙骨、牡蛎通常取15g,癫痫、躁狂急性发作时加至30g;茯苓通常用15g左右,当用于癫痫或心悸失眠苔腻时,剂量可加大至30g,若肝气郁滞、胸胁苦满、心烦为主时,茯苓少用或不用;党参、大枣一般用量在10g左右,当汗多、心悸明显时,可加大用量至14g左右;大黄用量多在3~10g,当症状中有便秘时,用量相对较大 ,为9g;桂枝用量多在2~8g,当出现汗出症状时,其用量小,多为2g ;其它情况下,桂枝和大黄多用在6g左右。
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