创伤的出凝血功能障碍患者的评估与治疗

对严重创伤、危重创伤和多发创伤仍没有统一应用的分类。在国际上，损伤严重程度评分(ISS)为16或更高（从0到75）的患者被定义为严重受伤。“多重创伤”的诊断意味着存在两种或两种以上的单独损伤，至少一种或一种组合会危及患者的生命。

严重的创伤给世界各地的医疗保健系统带来挑战，创伤后出血及凝血功能障碍仍然是受伤患者可能可预防的死亡的主要原因。欧洲多学科创伤出血高级治疗工作组于 2019 年 5 月发布了严重创伤出血与凝血障碍管理指南（第 5 版），为创伤患者的出血和凝血功能障碍的管理提供更加规范的治疗方案。

创伤性损伤相关的早期急性凝血功能障碍最近被认为是一种多因素的原发性疾病，它是由出血性休克、组织损伤相关的血栓调节蛋白上调、血栓酶凝血调节蛋白复合物的生成以及抗凝血和纤溶途径的激活共同引起的。

严重的凝血功能障碍受到多种因素的影响包括：低温、酸中毒、稀释、灌注不足、凝血因子的消耗以及颅脑创伤，同时包括年龄、性别、炎症、合并症、口服抗凝药物等等。

指南推荐意见：

一、初始复苏和预防再出血

1.缩短时间间隔：建议将严重受伤的患者直接运送到适当的创伤医疗中心接受治疗（1B），建议尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔（1A）。

2.局部出血管理：建议进行局部压迫，以限制危及生命的出血（1A），建议在术前使用辅助止血带，以防止因开放性肢体损伤而引起的危及生命的出血（1B），建议辅助使用盆腔粘合剂，以限制危及生命的疑似盆腔骨折的出血（1B）。相较于第四版，本指南新增辅助使用盆腔粘结剂，对于骨盆骨折的患者，使用盆腔粘合剂可实现骨盆解剖结构闭合，稳定血流动力学指标。

3.通气：建议避免低氧血症（1A），建议对创伤患者进行正常通气（1B），建议在出现或即将出现脑疝迹象时进行过度通气（2C）。

二、出血的诊断和监测

1.初步评估：建议医生通过结合患者的生理学、解剖损伤模式、损伤机制和患者对初始复苏的反应来临床评估创伤性出血的程度（1C），建议使用休克指数(SI)（心率与收缩压的比值）来评估低血容量性休克的程度（2C）。第5版新增建议使用休克指数，并在上一版所提出的创伤相关严重出血评分基础上，新增了基于碱缺失等级的低血容量休克分级方法，以便在缺乏实验室数据的情况下对创伤患者进行快速评估。

2.紧急干预：建议有明显出血源、出现失血性休克和疑似出血源的患者立即进行出血控制程序（1C）。本指南首次将存在疑似出血源患者纳入紧急出血干预范畴，强调对出血源不明患者诊治。

3.进一步评估和检查：建议不需要立即控制出血和不明出血来源的患者立即进行进一步检查查评估（1C）。

4.影像学检查：建议使用创伤超声评估(FAST)超声来检测躯干创伤患者的游离液体（1C），建议早期使用增强全身CT，以检测和识别损伤类型和潜在的出血来源（1B）CT室与急诊中心的距离与创伤患者预后的相关性已被证实，故第5版在继续肯定CT作用的基础上，也强调其准确性、安全性和有效性取决于训练有素、经验丰富的急救人员所提供的院前治疗和较短的转运时间。

5.血红蛋白：建议低初始血红蛋白被认为是与凝血障碍相关的严重出血的指标（1B），建议使用重复的血红蛋白测量作为出血的实验室标记物，作为正常范围内的初始Hb值可能会掩盖出血（1B）。

6.血乳酸与碱缺失：建议将血清乳酸和/或碱缺失测量作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标（1B）。

7.凝血功能监测：建议的监测措施包括早期连续性凝血功能监测、常规实验室检测［包括凝血酶原时间 （PT）、血小板计数、Clauss 法纤维蛋白原水平测定］和/或床旁快速检测 PT/国际标准化比率（INR）和/或血栓弹力图（ VEM）（1C）；建议对接受过或怀疑接受过抗凝药物治疗的患者进行实验室筛查（1C）。第五版补充了床旁快速检测 PT/国际标准化比率在创 伤患者凝血功能检测中的使用，并介绍了 VEM 的新种类—r-TEG®。第5 版首次提出损伤前抗凝血药物的使用对创伤患者出血程度和血流动力学特点有影响，需要进行实验室筛查。

8.血小板功能监测：建议对疑似血小板功能障碍的患者使用POC血小板功能装置作为标准实验室和/或POC凝血监测的辅助手段（2C）。

三、组织氧合、容量、液体和体温

1.组织氧合：建议允许低血压，目标收缩压为80-90mmHg(平均动脉压50-60mmHg)，直到在脑损伤后的初始阶段停止大出血，没有脑损伤（1C），对于严重创伤性脑损伤(GCS≤8)患者，我们建议保持平均动脉压≥为80mmHg（1C）。

2.限制性液体治疗：建议使用限制性液体治疗方案，以达到目标血压，直到出血可以得到控制（1B）。

3.血管升压药和正性肌力药：建议存在危及生命的低血压时，我们建议除液体外还使用血管升压药以维持目标动脉压（1C），建议在存在心肌功能障碍的情况下输注正性肌力药物（1C）。

4.液体类型：建议对低血压出血性创伤患者开始使用等渗晶体溶液的液体治疗（1A），建议使用平衡的电解质溶液，并避免使用生理盐水溶液（1B），建议在严重头部创伤患者中避免低渗溶液，如乳酸林格液（1B），由于对止血的不良影响，我们建议限制胶体的使用（1C）。

5.红细胞：建议目标Hb为70到90g/L（1C）。

6.体温管理：为了优化凝血，我们建议早期应用措施来减少热量损失，对低体温患者进行复温，以达到和维持正常体温（1C）。

四、快速控制出血

1.损伤控制性手术治疗：建议对出现失血性休克、持续出血和凝血功能障碍的严重损伤患者进行损伤控制性手术治疗（1B），包括低温、酸中毒、难以接近的重大解剖损伤、需要耗时的手术或伴随的腹部外的重大损伤（1C），建议对血流动力学稳定的患者和在没有上述任何因素的情况下进行初步明确的手术治疗（1C）。

2.填塞、栓塞和手术：建议持续血流动力学不稳定的患者，尽管盆腔足够稳定，仍接受早期手术出血控制和/或腹膜前填充和/或血管造影栓塞治疗（1B），建议仅在盆腔骨折患者的极端情况下才考虑使用主动脉球囊闭塞，以便获得时间，直到采取适当的出血控制措施（2C）。第5版新增了主动脉球囊阻断术的使用。主动脉球囊阻断术是治疗严重骨盆骨折和休克患者的重要辅助手段，有研究表明合理使用 经过训练后的主动脉球囊阻断术有助于稳定和控制损伤，为后续复苏和外科手术止血创造了条件。

3.局部止血措施：建议使用局部止血药物与其他手术措施或填塞与实质损伤相关的静脉或中度动脉出血（1B）。

五、出血和凝血功能障碍的初步处理

1.抗纤溶药物：建议对出血或有大出血风险的创伤患者尽快（在损伤后3小时内，）给予氨甲环酸（tranexamic acid，TXA），负荷剂量1g静脉注射10min以上，注射1克持续静脉注射超过8小时（1A）。建议出血患者在转运入院途中给予首剂氨甲环酸（1C），建议TXA的使用不需要等待血栓粘弹性评估的结果（1B）。

2.凝血支持：建议在入院后立即开始监测和开始支持凝血的措施（1B）

3.凝血复苏：在预期大出血患者的初始管理中，我们推荐以下两种策略之一：a.新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或病原体灭活的 FFP，FFP 与红细胞（red blood cell，RBC）的比例至少为 2∶1 （1C）；b.输注纤维蛋白原浓缩物和 RBC（1C）。

六、进一步的目标导向凝血管理

1.目标导向性治疗：建议在标准实验室凝血值和/或血栓弹力图凝血值的指导下，继续采取复苏措施（1B）。

2.基于新鲜冷冻血浆的管理：如果使用基于 FFP 的凝血复苏策略，建议之后使用的 FFP 应遵循标准实验室凝血筛 查参数（PT 和/或 APTT>1.5 倍和/或凝血因子缺乏 的血栓弹力图证据）（1C）；建议无大出血的患者 应避免 FFP 的使用（1B）；建议避免使用 FFP 治疗低纤维蛋白原血症（1C）。

3.基于凝血因子浓缩物的管理：如果使用基于凝血因子浓缩物 （coagulation factor concentrate，CFC）的治疗，建议根据标准实验室凝血参数和/或功能凝血因子缺乏的血栓弹力图证据使用 CFC（1C）；在纤维蛋白原水平正常的情况下，建议基于血栓弹力图测定 的凝血启动延迟证据对出血患者使用凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrates， PCC）（2C）；建议将凝血因子 XIII（coagulation factor XIII，FXIII）的监测纳入凝血支持方案，并对功能性 FXIII 缺乏的出血患者补充 FXIII（2C）。第 5 版指南新增 CFC 治疗的意见和 FXIII 的监测及补充方案。创伤性凝血障碍患者除了早期使用 TXA 外，纤维蛋白原的补充也同样重要。

4.补充纤维蛋白原：如果大出血伴有低纤维蛋白原血症(功能性纤维蛋白原缺陷的粘弹性征象或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L)，我们建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗（1C）。建议最初补充纤维蛋白原3-4g。这相当于15-20个单供体单位的冷沉淀或3-4g纤维蛋白原浓缩物。重复剂量应由血栓弹力图和实验室评估纤维蛋白原水平为指导。

5.血小板：建议给予血小板以保持血小板计数在50×10 9/L以上（1C），建议将持续出血和/或创伤性脑损伤患者的血小板计数维持在100×10 9/L以上（2C），如果输入血小板，建议初始剂量为 4～8 个单位或一个全血单位（2C）。

6.钙离子：建议在大量输血期间监测钙离子水平并保持在正常范围内（1C），使用氯化钙来纠正低钙血症（2C）。

7.重组活化凝血因子VII：不建议使用重组活化凝血因子VII(rFVIIa)作为一线治疗（1B），只有在所有其他尝试控制出血和最佳实践常规止血措施的大出血和创伤性凝血障碍仍然存在时，才考虑超说明书使用rFVIIa（2C）。

七、抗血栓药物的逆转

1.抗血栓药物逆转：对于持续出血患者，建议考虑使用逆转抗血栓药物（1C），例如给予维生素 K 拮抗剂、直接口服抗凝剂（FXa 抑制剂、凝血酶抑制剂）和抗血小板药物。

2.直接口服抗凝血剂-Xa因子抑制剂：建议对口服或怀疑接受这些药物治疗的患者测量口服直接抗因子药物如阿哌沙班、阿多沙班或利伐沙班的血浆水平（2C），建议对特定药物的抗xa活性进行校准。如果不可能或无法进行测量，我们建议寻求血液学家专家的建议（2C），如果出血危及生命，我们建议静脉注射TXA15mg/kg(或1g)，并在使用前考虑使用PCC(25-50U/kg)，直到有特定的解毒剂（2C）。

3.直接口服抗凝血剂-直接口服凝血酶抑制剂：建议对接受或怀疑接受达比加群治疗的患者使用稀释凝血酶时间测量达比加群血浆水平（2C），如果测量不可能或不可用，我们建议测量标准凝血酶时间，以允许定性估计达比加群的存在（2C），如果接受达比加群治疗患者出现危及生命的出血，建议静脉注射伊达鲁单抗（5 g）（1B），或/和 TXA 15 mg/kg （或 1 g）（2C）。

4.抗血小板药：如果使用抗血小板药物 （antiplatelet agents，APA）治疗的持续出血患者出现血小板功能障碍，我们建议使用血小板浓缩物治疗（2C），建议对接受APA治疗并将接受手术的脑出血患者给予血小板（2B），避免对接受APA治疗且不接受手术干预的脑出血患者给予血小板（2B），对于接受抗血小板治疗及血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素（0.3 μg/kg）（2C）。

八、血栓预防

血栓预防：静卧患者并有出血风险者，建议采用间歇性气压泵治疗(IPC)（1C），建议在出血得到控制后24小时内联合进行药物和间歇性气压泵进行血栓预防，直到患者能够移动（1B），不建议使用刻度压缩长袜来预防血栓（1C），不建议常规使用下腔静脉过滤器作为血栓预防（1C）。

九、指南的实施和质量控制的实施

1.指南实施：建议在当地实施针对出血性创伤患者管理的循证指南（1B）。

2.评估出血和预后：建议当地的临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键指标的参数（1B）。

创伤患者的救治需要多学科合作，同时进行个体户的治疗方案，基于指南结合临床实践指导此类患者的诊治，改善患者预后。

内容参考：

[1] Spahn D R ,  Bouillon B ,  Cerny V , et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition[J]. Critical Care, 2019, 23(1).