甲状旁腺功能减退症:病因、诊疗、管理目标一文总结
甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism,HP)是指甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)产生过少、效应不足导致的一组临床综合征1。
相关概念
外周靶细胞对 PTH 抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症(Pseudohypoparathyroidism,PHP)。
当仅有 Albright 遗传性骨营养不良(AHO)临床表现,而无相应临床生化及代谢变化者为假-假性甲状旁腺功能减退症(pseudo-pseudohypoparathyroidism,PPHP)。
表 1 PTH 生理作用
1. 病因
(1)颈前手术是最常见病因,占 75%,当术后血钙 < 2.0 mmol/L,PTH 下降至 < 15 ng/L,考虑术后 HP,这种状态持续超过 6~12 月诊断永久性甲旁减.
(2)遗传性及自身免疫性疾病是第二大病因,可为遗传性孤立性甲旁减或与遗传综合征相关的甲旁减,如 APS、DiGeorge 综合征、甲状旁腺减退症-耳聋-肾发育不良综合征等。
(3)镁代谢异常:高镁血症和严重的低镁血症都可抑制 PTH。
(4)甲状旁腺浸润性病变:如铁(血色病)在甲状旁腺中浸润
(5)特发性甲旁减:病因不明确。
PHP 和 PPHP 的病因
PHP:主要为 PTH 受体后缺陷导致,分为 PHP I 及 PHP II 型,PHP I 型多为 GNAS 基因突变或甲基化异常,PHP II 型分子缺陷不明。
PPHP:与编码 Gsα 的父源性 GNAS 基因杂合突变有关,具有 Albright 遗传性骨营养不良临床表现,但没有相应的生化改变。
2. 临床表现
表 2 HP 临床表现
图 1 面神经叩击征阳性
图源:参考文献 2
图 2 束臂加压征阳性
图源:参考文献 3
PHP 临床表现:PHP 患者常合并 Albright 遗传性骨营养不良表现:短指畸形、圆脸、身材矮小、骨骼畸形、中心性肥胖、不同程度的智力低下等;也可存在多种激素抵抗,出现甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等表现4。
3. 辅助检查
(1)实验室检查
(2)影像学检查
头部 CT:颅内钙化,多发生与基底节区,常对称性分布
裂隙灯:评估有无白内障
超声或 CT:评估有无肾脏钙化或泌尿系结石
DXA:评估骨密度
4. 诊断标准
5. 治疗
(1)管理目标
① 避免症状性低钙血症;
② 维持血钙在正常低值,尽量在 2.0 mmol//L,一般不建议超过正常范围的中间值;
③ 维持血磷在正常或略高;
④ 维持血镁在正常范围;
⑤ 维持钙磷乘积始终 < 55 mg2/dL2 或 4.4 mmol2/L2;
⑥ 避免高钙尿症,尿钙在正常范围内,尽量 < 7.5 mmol/24 h;
⑦ 预防软组织异位钙化。
(2)急性低钙血症的处理
补充钙剂:对于有手足搐搦患者可静脉补钙,补钙期间定期复查血钙,避免高钙血症。如发作严重,可短期使用地西泮等以控制搐搦与痉挛。
活性维生素 D:活性维生素 D 促进肠钙的吸收,常用的有骨化三醇,0.25~2 ug/d,分次口服。
纠正低镁血症:对于病程成、低血钙难以纠正者,予补镁(10% 硫酸镁),肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。
(3)长期治疗:
钙剂结合活性维生素 D 作为主要治疗方法。
钙剂:常用的有碳酸钙、枸橼酸钙,每次补充元素钙 500~1000 mg,2~3 次/天,餐时服用。
活性维生素 D 及其类似物:骨化三醇(0.25~2 ug/d,分次口服),阿法骨化醇(0.5~3.0 ug/d),在服药 1~3 天后血钙上升。可检测 1,25(OH)2D 水平。
普通维生素 D:每日在 400~800 IU,将 25-OH-D 维持在正常范围(30 ng/mL),可使血钙更加稳定,且为肾外组织合成活性维生素 D 提供底物。
PTH 替代治疗:rhPTH1-34、rhPTH1-84,尽管 PTH 替代治疗研究取得进展,但由于应用于临床治疗还面临诸多问题,不常规使用 PTH 替代治疗。
在临床中出现血钙未达标,尿钙高时,应减少钙的摄入、限制钠摄入、噻嗪类利尿剂6。 在 APS-1、Bartter 伴 ADH 患者中禁用噻嗪类利尿剂5。
6. 监测
低钙血症或高钙血症症状,血钙磷镁、尿钙磷、25-OH-D、肝肾功能,泌尿系超声、头部 CT、裂隙灯与检眼镜检查。
1. 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2018;11:323-338.
2. Mohebbi MR, Rosenkrans KA, Jung MJ. Chvostek's and Trousseau's signs in a Case of Hypoparathyroidism. J Clin Diagn Res 2013;7:970.
3. Gaba S, Singla M, Gupta M, Dua A, Gaba N. From Psychiatry to Neurology and Endocrinology: A Case of Hypoparathyroidism. Cureus 2020;12:e10666.
4. Mantovani G. Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3020-3030.
5. Bilezikian JP. Hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:1722-1736.
6. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol 2015;173:G1-20.