医学美图:除菌后胃炎·萎缩·肠化的改善路径(附ERCP新书推荐)
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H.pylori感染与慢性胃炎,萎缩性胃炎,肠上皮化生的进展有很大关系。萎缩,肠上皮化生的胃癌风险特别高,据Correa所述,经过萎缩性胃炎,肠上皮化生,dysplasia,intestinal type胃癌发病。
萎缩性胃炎,肠上皮化生属于胃癌的癌前病变。Uemura 等人的相关研究表明:高度萎缩、胃体部优势胃炎、肠上皮化生等是胃癌的高危因素。回顾这条肠型癌变之路,HP感染是始动环节。那么,积极根除HP能否带来这些高危因素的逆转呢?
除菌后改变
HP感染的内镜及病理表现,我们已经在上篇中介绍过。此处我们直接进入除菌后表现。包括自然除菌在内,H.pylori除菌后嗜中性粒细胞浸润(活动性炎症)迅速消失,单核细胞浸润也急剧减少,胃粘膜处于慢性非活动性胃炎的状态。在除菌成功后的较早期,可以看到褶皱肿大·蛇行的改善,白浊粘液的消失,弥漫性红斑的改善。也就是急性炎症会很快得到改善。
▼下图为除菌前与除菌后1年同一部位两两对照
可以认为,这是由于H.pylori感染引起的组织学慢性活动性胃炎的改善所致。另一方面,除菌成功后,作为新出现的内镜观察结果,可以出现特异性的地图状发红及非特异性的斑状发红。地图状发红是从胃体到胃窦的红斑凹陷的状态,其边界看起来像地图状。发红部位主要是肠上皮化生粘膜,周围粘膜因炎症改善而导致高度相对增高,除菌成功后可长期存在。
地图发红与斑状发红的鉴别点:
▼斑状发红可见于HP感染及除菌后等场合,非特异性,多发,小片状,HP感染的斑状发红边界不清有模糊感;HP除菌后的斑状发红边界相对清晰。
▼地图状发红见于除菌后,属除菌后特异性征象(除菌后色调逆转、中间带鲜明),多出现与萎缩非萎缩交界区域,大片状,萎缩区域发红,非萎缩区域发白,界限清晰,形如地图边界分明。
除菌后色调逆转的成因如下图所示:
具体详细说明可见《一听胃早癌十堂课》
下图为除菌前粘膜肿胀以及除菌后地图状发红对比图例:
▼除菌前
▼除菌后(地图状发红)
▼除菌前
▼除菌后(地图状发红)
我们都知道HP感染、炎症、萎缩·肠化在胃内的发展演变路径,那么根除HP以后哪些可以逆转,哪些无法逆转呢?如果逆转,又是按什么路径逆转呢?
有研究表明,组织学上的炎症在半年~1年之间都有了显着的改善,嗜中性粒细胞浸润在除菌成功半年后迅速消失。萎缩在胃体大弯时从除菌半年后开始改善,在胃窦小弯时从除菌6年后开始,其他部位(胃体小弯、胃窦大弯、胃角小弯)在除菌1年后开始有明显的降低,所有部位都有经过10年后逐渐减少的倾向。长期除菌后组织学上的萎缩得到了改善,但肠上皮化生没有像萎缩那样得到改善。而内镜下的萎缩比组织学上的萎缩更难得到改善。肠上皮化生在除菌前后基本没有变化。在修订版指南中,除菌虽然有抑制肠上皮化生的效果,但关于改善却没有明确的证据。
▲除菌后10年间萎缩评分的变化。(根据updated Sydney system推荐的5个部位(前庭部大·小弯,胃角部小弯,体部大·小弯)进行内镜随访,分析了萎缩,肠化的评分)
作为长期除菌后的内镜观察结果,与短时间内的变化相同,在现症感染胃粘膜上发现的点状发红,弥漫性发红,褶皱肿大·蛇行,白浊粘液的附着消失了。另外,在发生地图状发红的病例中会存在很长时间。除菌时的萎缩程度较轻的呈接近未感染粘膜的图像,但在胃角部小弯附近多发现褪色的萎缩性变化。
▼下图为一例除菌11年后的萎缩性胃炎内镜像:
小结一下:
HP引发的急慢性炎症、萎缩和肠化三者改善情况:
急慢性炎症可以在短期内迅速逆转;
萎缩短期内逆转不明显,而长期可部分逆转,其萎缩程度越轻,逆转效果越好;逆转的撤退路线与其行进的路线刚好相反;
肠化无论短期和长期(10年)似有改善,但无法逆转。
与除菌前的H.p阳性胃癌相比,除菌后胃癌的危险因素有:
男性;
除菌时高龄;
胃溃疡病例;
高度萎缩(内镜及组织学);
体部优势胃炎;
高度肠上皮化生;
地图状发红;
参考图片来源于:
《京都胃炎分类》、《HP除菌后发现胃癌的内镜诊断》以及