儿童溶血尿毒综合征鉴别治疗大全®医学论坛网

溶血尿毒综合征是一种以微血管病性溶血性贫血、消耗性血小板减少和急性肾功能不全三联征为特点的疾病，是儿童期常见的导致肾功能不全的病因之一。

该病根据起病时有无腹泻可分为典型( D+ HUS，腹泻相关型) 和非典型( D- HUS，非腹泻相关型，aHUS) ，它们的鉴别要点见表1。另外根据其发病时临床表现是否包含全部三联征可将该病分为完全型( 即表现上述三项) 和部分型( 只表现其中两项) 。

        疾病鉴别：各类溶血性贫血疾病要当心

        血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为微血管病性溶血性贫血、消耗性血小板减少和急性肾功能不全、发热、神经系统症状，即五联征。

TTP多见于成人，溶血及血小板减少较严重，肾功能损害相对较轻，神经系统症状多见，ADAMT13活性显著降低，而HUS的患者该酶活性基本正常。鉴别要点如表2：

表2 HUS与TIP的鉴别要点

        系统性红斑狼疮（SLE）

系统性红斑狼疮(SLE)易引起贫血和肾功能不全，但其常导致慢性贫血，无溶血的表现如外周血红细胞碎片阳性、胆红素增高、LDH 增高等，而自身抗体阳性，肾功能不全为慢性，肾脏缩小，肾脏病理表现为免疫荧光满堂亮等。

        Evans 综合征——最易与HUS混淆

Evans 综合征属于自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，同时伴有血小板减少并能引起紫癜等出血性倾向的一种病症。本病的特点是由于自身抗体的存在，导致红细胞以及血小板的破坏过多，而同时造成溶血性贫血和血小板减少性紫癜。Evans综合征与TTP的鉴别要点见表3：

表3 Evans综合征与HUS的鉴别要点

         HUS治疗方法：血浆治疗加激素最关键

          一般治疗：

治疗过程需要密切监测患儿生命体征，及时监测各项血液及大小便指标，必须监测血红蛋白、红细胞压积、血小板计数，同时还需监测溶血相关指标如LDH、结合珠蛋白，必要时可输红细胞;维持血压及电解质平衡，维生素及能量等的足够供应等。

        病因治疗：

典型HUS是否应用抗生素国内外都存在争议，认为抗生素的使用会使细菌毒素释放增加，会加重病情，但也有观点认为可以用。

         除日本在使用磷霉素等抗生素外，国外一致的意见为尽量避免使用，在国内普遍认为早期可使用敏感的，并避免肾毒性的抗生素药物。

最近有研究显示环丙沙星可增加志贺毒素的产生，而美罗培南、阿奇霉素、利福昔明则不诱导毒素产生。

        血浆治疗：

血浆输注或者血浆置换是治疗HUS(尤其是D-HUS)的首选方法，血浆置换可去除抗H因子等的自身抗体以及循环中突变的异常的补体成分，对H因子异常导致的HUS效果较好，但是对MCP异常的HUS效果较差。

当患儿血小板持续低下， LDH持续升高，神经系统症状出现或持续不缓解、血尿素氮、血肌酐进行增高等时要考虑积极血浆置换，国内推荐血浆置换量起始时60ml/kg,2d后减为40ml/kg，国外推荐方法：每次35-40ml/kg，随后改为10-20 ml/kg，至完全缓解后的第2天

停止血浆置换的指征为：血小板计数正常，溶血停止，LDH 降至400IU/L(国内为120IU/L)。如有血小板减少再次出现，可隔日一次输注血浆10ml/kg,但肺炎球菌感染禁输血浆，因输注血浆会使病情进展甚至恶化。

血液净化治疗：如存在持续肾功能不全，行血液净化治疗能够改善预后，使肾功能在正常范围，尿量恢复正常。如肾脏病变严重，可行血液透析替代治疗或肾移植治疗

        免疫抑制剂治疗：

(1)糖皮质激素可抑制自身抗体的形成，稳定血小板及内皮细胞膜，减轻血管内皮的损伤，一旦确诊，除应用糖皮质激素禁忌证外可以和血浆置换同时应用。起始量每日可用2mg/Kg，待肾功能及血尿、蛋白尿等情况缓解后逐渐减量。糖皮质激素是免疫抑制剂治疗的首选。

(2)利妥昔单抗是针对前b细胞的单克隆抗体，可减少自身抗体的产生，促使病情的缓解 。

(3)合成的补体调节剂：H因子已被推荐用于H因子异常的患者;针对C5a 的单克隆抗体 用于不典型的HUS，可阻止末端补体激活。Eculizumab是一种长效人单克隆抗体，阻止C5a和C5b-9 的形成，可以阻断HUS的发病过程，已经被证实在阵发性睡眠性血红蛋白尿、类风湿性关节炎、膜性肾病等治疗中效果良好。

        其他治疗

(1)脾切除：对于血浆治疗无效和复发的aHUS，可行脾切除术 。

(2)可溶性补体抑制剂(CR1)为补体阻断剂，可阻止补体介导的肾损害、肝功能异常。

(3)其他如阿司匹林、抗氧化剂、肝素、抗血小板剂和静脉丙种球蛋白、纤维蛋白溶解剂对aHUS 的治疗还没有一致的结论。但糖皮质激素和丙种球蛋白联合应用对于未经血浆治疗的患者有效，可阻止膜攻击复合物的产生，阻止活化的C3b、C4b结合以及相应的组织损伤。

        典型、非典型预后大不同

典型HUS预后良好，非典型HUS预后较差，约50%进展至终末期肾病，25%在急性期死亡。

补体H因子异常者预后差，60%—70%可在发病一年内进展至肾衰或死亡，补体I因子异常者50%进展至终末肾衰竭。