颈椎椎管扩大成形术：手术技术和并发症
KEYPOINT
1. 介绍了椎管扩大成形术的手术技巧；
2. 介绍了椎管扩大成形术的并发症和翻修原因。
“开门式”椎管扩大成形术是治疗多节段颈椎病、颈椎OPLL的常用术式。该术式手术操作相对简单、可以保留颈椎活动度。之前我们介绍过“颈椎后路单开门手术操作要点”【经典术式】颈椎后路单开门手术操作要点。这次除了探讨手术技术，同时回顾围手术期注意事项和并发症。
适应证
对于存在明显颈椎不稳、颈部轴性疼痛、单纯神经根症状为主诉的患者，不建议行椎管扩大成形术。颈椎前曲存在的患者最佳、颈椎变直的患者大多亦可取得良好效果。
麻醉
患者清醒时观察可耐受的后仰程度，插管时避免过度后仰。术中平均动脉压（MAP）>80 mmHg,避免低灌注损伤发生，既往高血压患者MAP需要更高。
体位
合适的体位对于手术操作非常重要。Mayfield头架固定是首选，可以更好的控制颈部屈伸。头部可完全备皮，亦可部分备皮。腹部悬空、头部抬高、颈背部水平、下巴微收起，这一体位可减少术区出血、亦可尽可能展开椎板，减少椎板重叠。如下图所示。
手术入路
锐性切开皮肤，电刀沿中线进入筋膜水平。注意触摸棘突以确保在中线切开。中线是几乎无血管的，浅层暴露时肌肉出血提示未沿中线打开。暴露至棘突后采用骨膜下剥离至侧块。尽可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附着。
开门和门轴侧
通常建议症状较重一侧作为开门侧。对于存在神经根症状的患者，有根性症状侧作为开门侧，便于椎间孔切开。
在椎板和侧块交界处开槽，偏外会进入侧块不易打开，偏内椎管扩大不足。如下图所示，不要垂直地面使用磨钻，要垂直椎板侧块的弧面。磨钻在门轴侧，切除背侧皮质和部分松质骨，保留内层皮质。注意术前观察各个椎板CT，评估厚度，有助于确定术中磨除深度。门轴侧用“金刚砂头”或“西瓜头“，开门侧建议用“火柴头”。
开门操作
做好开门侧和门轴后，椎板是可以轻微活动的，此时可以进行开门操作。开门时可掰动棘突实现，亦可用配套器械的钳子夹住椎板实现，之后用钩子或椎板钳切断黄韧带。这个过程要注意避免椎板突然回弹压迫脊髓。开门时可能会静脉出血。通过双极电凝或止血明胶处理。椎板成形完成后出血会明显减少。
固定
固定的方式有钛板、丝线、铆钉、骨块等。推荐钛板固定，即刻稳定性较好，开门维持较好，可放心不带颈托早期功能锻炼。椎板打开距离和椎管前后径扩大存在比值，约为10:4，即单开门钛板为10mm，前后径增加约4mm。
改良技术
改良技术大多是为了减少肌肉剥离，减轻术后轴性症状，如：C4-6开门+C3椎板切除+C7部分椎板切除，可避免或减少C2和C7棘突附着肌肉的剥离（下图）；保留铰链侧肌肉韧带复合体的肌间隙入路（再下图）等；
上图：该入路是通过头夹肌、头半棘肌与颈半棘肌、多裂肌之间的自然间隙进入到达侧块（颈2、3、4）或侧块外缘（颈5、6、7）。阅读颈椎轴位MR，可见该间隙，在颈3、4处较明显，门轴侧采用该入路较方便，开门侧采用该入路不太方便。
椎间孔切开术
对于同时存在神经根症状的患者，可加做椎间孔切开术。该技术较容易在开门侧进行，必要时门轴侧亦可。在开门侧进行该操作时，宜在椎板成形后；在门轴侧进行该操作时，宜在椎板成形前。不建议为了降低C5神经根麻痹而预防性椎间孔切开。
术后颈椎前曲减少
椎管扩大成形术后平均颈椎前凸丢失>5度。减少C2附着肌肉的剥离可减少前凸丢失。一个病例系列指出做C3椎板切除前凸丢失为3度，做C3椎板成形术时为9度，其原因可能是C3椎板成形术时C2棘突上的肌肉剥离较多。
轴性症状
首先，椎板成形术不适用于术前存在明显轴性症状的患者；其次，采取尽可能多保留肌肉、尤其C2和C7肌肉附着点的方式，可以降低轴性颈痛的发生率；再者，术后不佩戴颈托、早期进行功能锻炼，可降低轴性症状的发生。
C5神经麻痹
以三角肌和/或肱二头肌运动障碍为主要表现的并发症。总体发生率约5%，亦有文献报道达到10%。采取物理治疗、功能锻炼和药物治疗，绝大多数患者会在术后6-9月内恢复运动功能。
远期翻修
椎板成形术后翻修率很低。有学者报道了5例术后翻修的病例。其中开门不足、颈椎退变加重后再次椎管狭窄2例；颈椎活动度丢失导致临椎病2例；椎间孔狭窄1例。如下表。
上图可见椎板开门不足，数年后随着颈椎退变加重，再次出现症状，接受翻修手术。
上图为术后8年矢状位MR，术后颈椎屈伸活动度消失，C6/7出现临椎病，接受翻修手术。
上述病例提示手术操作时开门要充分，无需植骨、更不能跨节段植骨，早期颈部肌肉功能锻炼。
总之，椎管扩大成形术是一种安全有效的手术方式。以下几点也许会有助于取得满意的结果：（a）注意开门和门轴的位置、方向和深度；（b）充分开门，牢靠固定；（c）减少肌肉剥离，尤其C2和C7棘突附着点；（d）减少颈托佩戴时间，术后不必佩戴颈托；（e）早期功能锻炼并坚持数月。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
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