医不难于用药而难于认病

《孙文垣医案》中有很多医案在标题中就标注“有发明”三个字，这些有发明的医案，孙氏都会提出一些自己的观点。而在全书中唯独有一个医案上标注“有大发明”四个字，这个医案就是“黄源金先生内人吐血泄泻发喘”案。这个医案特别象一个临床带教实录。跟着老师在门诊抄方都不一定有这么大的信息量，因为门诊的时候，带教的老师基本没有时间给你讲述其中的道理。考虑到这篇原文较长，很多人看古文还是有些抵触，我们直接看译文。个人古文功底有限，译文难免有个别地方不是十分的确切，有兴趣的可以看第二篇的原文。我们来看这个医案。

万历二十二年八月下旬，黄源乡的金先生因为妻子患病，十分危急，就去拜访孙东宿，请求医治。金先生看上去凄凄惨惨，走路颤抖，因内心忧愁，无法清楚的诉说病情。拿了一封族人医生的书信，念给孙东宿。信中说患者自5月份吐血两碗，开始用芩、连、栀、柏、生地、芍药大寒之剂（按：黄连解毒汤加味），一帖药下去就不吐血了。没过多久，患者彻夜的咳嗽。后来的医师说吐血后咳嗽，应该用滋阴降火的方法来治疗。治疗了两个月，用了各种办法也没有效果，反而增加了喘促、泄泻，每天上午发热、烦躁。医师没办法了，说咳嗽是“火刑肺金”，泄泻是脾胃已经衰败，补脾就会助火而使咳嗽增加，用滋阴方法，泄泻则会加重以至于元气丧失。经书记载，咳嗽而且下泄并有喘的必死，就是这种情况。金先生无可奈何的读着这封信，不禁流下了眼泪。孙东宿看到金先生愁苦的样子，心生怜悯。从城里去金先生的家有五里路，就决定步行去看看患者。

患者面色发青，张口抬肩，呼吸无力，胁肋背部疼痛，日夜不能躺下睡觉（按：咳逆倚息不得卧），左手脉涩，右手寸关滑大。（按：未提尺脉，后文有补充）孙东宿诊断完毕，回头看到金先生泪流满面，就拍着他的背说，不要哭，还有的救。当时徐仲子也在场一同看诊，就反问孙东宿，症状已经到这个地步，孙先生为什么还说可以生还呢？孙氏说，真实的情况并非你知道的样子，先看我来医治，等起效后我再对你详细说明。

第一方用紫菀、茜根、牡丹皮、桃仁、益元散、桑白皮、茯苓、桔梗、栝蒌仁、桂枝、白前水煎，临服加韭菜汁半酒杯。（按:朱丹溪就善用韭菜汁，孙氏学有渊源）服后背胁痛止，泻也减轻了一半，能够安睡了，但咳和声哑还没有好。

第二方用杏仁、桔梗、紫菀、甘草、白前、五味子、栝蒌、干姜、款冬花、半夏曲、通草水煎服，服后声音渐开，泄泻全好了，惟有咳嗽尚多。

第三方用半夏曲、桔梗、茯苓、陈皮、甘草、杏仁、桑白皮、白前、苡仁、白芍、牡丹皮水煎。最后用丹溪治咳吐方，用泻白散加青皮、人参、白茯苓、五味子，调理痊愈。调方四次，病就全好了。第二年还生了一个儿子。（按：这几个方值得玩味，感觉药物都差不多，也没有什么特别的药，来来回回就那么几个药加减变化，疗效却非常好，这是真正的高手）

孙东宿认为，这次诊疗，徐仲子功不可没。（按：孙氏自谦之语）金先生是徐仲子的朋友，徐仲子治疗很多疾病都能出奇制胜，他相信孙氏而且极力推荐。开始用药的时候，有很多非议，唯独徐仲子赞成说肯定会有效果，其他的医师都感到为难而逃避，孙先生却说可以救治，怎么会治不好呢？所以金先生就笃定让孙东宿给他的妻子进行治疗，不再让其他人插手。

治疗成功后，余明甫、查仲修问孙东宿，患者病起于吐血，发热、烦躁、咳喘都是火邪，前后两位医师用滋阴降火法进行治疗，也没有什么差错，然而病情却加重了，这是为什么呢？孙东宿说“医不难于用药而难于认病”。余明甫、查仲修两位说，很多人都说您治病不走寻常路，不用成方，师心自用。金先生这次诊疗，大家都认为是火症，应该用寒凉药，孙先生却用温药，虽然成功了，我们还是为您感到后怕和忧虑。孙东宿说，病源于火邪，势头很猛，又用非常寒凉的药来医治才导致后面的坏证。刚吐血的时候，势如涌泉，吐一次能吐干净了吗？肯定会有没吐干净的血在经络中，想不到这点，就用大寒的药来止血，大寒之剂怎么能止血呢？只是使血凝滞而已。（按：血得热则行，得寒则凝，见黑则止）血液凝滞在经络，阻碍气道造成气滞血凝，而逐渐加重。气滞又会生痰浊，痰与瘀血两种病理产物同时阻滞经络导致肺气不利，因而咳嗽喑哑。不仔细体察为患者消瘀化痰，引血归经，反而用滋阴苦寒之剂，只能让痰瘀互结、气道阻塞更为严重，时间一长造成胃寒脾弱，泄泻不止，昼夜喘促无法安眠。书上说“上热未除中寒复生，而为阴盛格阳之症”，所以咳嗽呕吐，所以我开始用桂枝、干姜之类的药物温胃，用桃仁、韭汁、丹皮、茜根之类活血消瘀，所以喘止而泄泻缓解。（按：孙氏此举是把前医因误治造成的坏病给扭转过来）

孙东宿继续引经据典说到，东垣说“脾胃喜温而恶寒”，确是金玉良言。古人说用药贵不在拘于原方，而在于合宜。方子就像是兵家行军布阵的阵图，能工巧匠画圆和方所用的工具。阵图可以给人，但不能教人打仗，工匠可以把工具给人，却不能让人学会机巧。正如岳飞对宗泽所说“运用之妙存乎一心也”，用方而不拘泥于成方，但严守方之法度，才算没有丢失方子的精髓，算是真正的“知方”。对方剂有深刻的认知，合乎法度，这难道是微不足道的能耐吗？看古人治疗虚损之病，就算是不治之症，也能延长三年五载的寿命。现在治疗虚损的疾病，不用半年，患者就殒命了。有些人托言是五运六气造成的，所以人不长寿，但每个人都是这样吗？为何我孙某人的母亲现在86岁了，父亲也快90岁了，伯母95，表伯的父亲90多岁，强壮的不比年轻人差。（按：孙东宿自己活了97岁，长寿之家）有些人不思考过早死亡的因由是滋阴降火的误治，反而归咎于上天，上天有什么过错呢？滋阴降火法起于朱丹溪，然后是王节斋、何大英这些人附和倡导，成为一时的风气，这是当今很大的弊端，却不醒悟。孙氏说我的师祖汪石山曾经指出这个问题，可惜没有人继承，没有好的学术氛围，所以滋阴的流弊到现在也没有停止。余明甫、查仲修、徐仲子你们都了解、听说过这种情况吗？（按：孙氏批时医滥用滋阴，但未有对丹溪不敬之意，孙氏在在此案最后调理用药时点明用丹溪咳吐方加减）

查仲修又问孙东宿，孙先生您是怎么看出患者是中寒而不是阴虚之火，认定患者的喘是瘀血造成的呢？孙氏说，脉与症皆可考。《脉经》云∶涩为气滞，气滞且血凝。大吐之后，大寒的药一帖就止血了，没有吐出来的血被寒凉的药给冰伏于内，阻碍气道变发为喘。书上说，先病者为本，后病者为标。所以用活血消瘀的药物来治本，用温热暖胃的药来治其标，所以泄泻和喘就都好了。阴虚火动的脉象是细数的，而患者的脉是滑大的，所以不是阴虚的脉象，阴虚的喘嗽，在夜里发潮热，两颊泛红，而患者在上午白天发热，面色发青，从这个也能判断不是阴虚之火，是误用了寒凉药激惹其火上行。经曰：水流湿，火就燥。中气寒，火不能下走，如同暴雨时，雷声愈烈，闪电愈炽，日出后闪电自然没有了。阴虚火动，火起于九泉，都是从足底的涌泉穴逐步上升起来的。患者现在膝盖以下发冷，而身上热，两尺脉又弱，是因为咳嗽引发肺气上逆，而不能肃降。经曰∶形寒饮冷则伤肺。肺气为寒药壅遏而不能下降，所以咳嗽吐酸水。《丹溪纂要》云∶阴气在下，阳气在上。喘咳呕吐，泻白散加人参、茯苓、五味子、青皮。所以不能用刘河间“诸呕吐酸皆属于火”的治疗方法。（按：刘河间主张“六气皆从火化”）况且今年是甲午年，太阴湿土主运，八月令为酉月，正是水土衰败的时候。（按：孙氏对运气学说颇为精通）《内经》曰∶毋违时，毋代化。而且脾恶湿，湿邪多则导致泄泻，导致生痰。之前的两位医师不考虑运气月令，一概用滋阴降火的方药，助湿生痰，怎么能指望痰可以祛除呢。《丹溪纂要》云∶实脾土，燥脾湿，是治痰之本也。（按：孙氏真是善学丹溪之人）遵循这个规律来应用，效如桴鼓。所以说，作为一个医生，难的不是用药，而是难于认清疾病的本质，这是非常有道理的。（按：孙氏不但从一般辩证角度上进行解释，还从运气学说的角度上进行了解释，让那些托言运气学说而治不好病的人哑口无言）