小柴胡汤临床应用的机理探讨

小柴胡汤出于汉代医学大家张仲景的《伤寒杂病论》，是一首中医界尽人皆知的名方。尤为“经方派”所器重。然而，在讨论其功用时，通常认为小柴胡汤适用于和解少阳半表半里之邪，是治疗少阳病的主方。其实不然，小柴胡汤除了具有和解少阳，为治疗少阳病的功能以外，还具有诸多的功能，其广泛的应用于临床，否则我们这些后人，就大大的曲解了张仲景的原意。其实，有关小柴胡汤的临床应用，张仲景在《伤寒杂病论》中已有详实的论述，其治疗范围之广，远非少阳证一病。下面我们择其要者归类进行探讨。一、小柴胡汤可以和解少阳用于伤寒少阳病《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 有关治疗少阳一病，向来为医家所知。临证时只要以症见“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……脉弦”者，服小柴胡汤即有桴鼓之效，不再详述。二、小柴胡汤可以疏肝解郁，调理脾胃用于治疗肝气郁结，脾胃不和等证。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”我们仔细分析就不难明白，本证中除了少阳病以外，还包括其他诸证，“嘿嘿不欲饮食”乃肝气郁结不疏，肝木之郁乘脾土，脾气不振的症候；“心烦喜呕”乃肝气横逆于胃所致，实属肝脾不和、感念胃不和之证。之后所述的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”七个或见之症，分别责之肝胆气郁而化火，或肝脾不和，或水气凌心，或气逆于肺等，均非少阳病之属。也就是说，本条经文所述病症非是一个单纯的少阳病，而是少阳气郁兼肝气不疏，脾胃不和，三焦不畅的一个“综合征候群”。临床上我们可以将其看作是杂病的范畴。三、小柴胡汤治疗外感疾病小柴胡汤治疗外感疾病的功效，始见于《伤寒论》第101条“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。伤寒学者对此条的文意多解释为只要见到少阳病的主证之一（往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩脉弦），便可使用小柴胡汤治疗，不必要等到病人少阳证症状全部出现再治以小柴胡汤，即所谓“抓主证”。其实不然，仔细研读经文，不难发现，经文所言“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”明明白白告诉我们的是一个外感风邪或寒邪或兼受风寒之邪的病人，在外感病情过程中（即太阳表病过程中），如果兼见“有柴胡证，但见一证”，如“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩脉弦”一证者，就可以用小柴胡汤治疗，不必等到小柴胡汤证情全部出现时再想到使用小柴胡汤。正如陆渊雷在《伤寒论今释》中指出：“所谓伤寒中风，盖指太阳之伤寒中风言制……本节所云柴胡一证，亦宜就太阳病上求焉，”可谓真知灼见。我们应该将小柴胡汤治疗外感病作为小柴胡汤的证治之一来看待，以补麻、桂、银、桑之剂之不及。在运用小柴胡汤治疗外感病时，应当遵仲景之法，对此第96条有“若不渴，外有身热者，去人参，加桂枝”的提示。我们师其法，见寒者加桂枝；见热者酌加银花、连翘、桑叶、菊花之属；里热口渴者加生石膏、芦根；咽痛者，加蝉衣、薄荷、牛蒡子；兼有咳嗽者加杏仁。还应指出，小柴胡汤原方即有解表之功效，这是因为小柴胡汤具有和解少阳枢机之能，少阳枢机得利，则外可促太阳之开，内可使阳明得合。第230条言服小柴胡汤后可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身潺然汗出而解”，是仲景对小柴胡汤既可解表，又可和里的功效的再一次申明，且勿忘记。我所要强调的另外一点，是一些所谓的“中医”，在治疗外感疾病时，随便滥用“小柴胡冲剂”，他们不加辨证，不问“太阳之伤寒中风”，是否兼见“有柴胡证，但见一证”，如“往来寒热……”诸证，随手就开“小柴胡冲剂”，结果疗效不佳，甚至出现病情加重。这时他们不去反思自己的错误，反而抱怨《伤寒论》的方子太古，抱怨中药的疗效太差，简直就是笑话。这个误区，应当引起我们临床医生的高度重视。四、小柴胡汤可以理血散结治疗妇女热入血室和产后郁冒等证关于小柴胡汤的这一功效见第144条，即《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中所云：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”的经文所述。有人称此证为少阳证，是不妥当的。因此证“续得寒热，发作有时”，似往来寒热，而绝非少阳病“正邪分争，往来寒热”（见第97条）。本证的续得寒热，发作有时，显而易见，其寒热阵作之因在于经水之断和其血必结，其病在血分，仲景自注的非常清楚，“经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”我们不可视而不见。大凡论及柴胡，医家往往视其和解少阳和疏肝解郁之功有余，而对柴胡理血散结之能认识不足。李时珍在《本草纲目》中论及柴胡时说：“《和剂局方》用之治上下诸血……世人知此义者鲜矣”，就可见一斑了。唐容川在《血证论》中指出：“凡外邪干血分者，小柴胡汤皆能疏理而和解之”，“凡血家兼表证者，以此方为主，极为妥当”。由此推之，小柴胡汤可以治疗妇人月经病，这是其在临床上的又一证治。关于小柴胡汤治疗产后郁冒，见《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中所云：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”五、小柴胡汤治疗“阳微结”证何为“阳微结”一证？第148条言“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条习惯性地被解释为少阳阳微结，此为不妥。究其原由，不能因为本证用小柴胡汤治疗，就将本证归入少阳，名曰少阳阳微结；又不能因为本证情条文中有“半在里半在外”和“必有表，复有里”之句，错误的理解为是半表半里之义，而称其为少阳阳微结证。临床上，“阳微结”证并不是什么妙不可言的罕见的怪病，我们应当明白本条的“必有表，复有里也”，是指既有太阳外感表证，同时兼见阳明里热初结证，里热之邪因外兼表邪而有郁闭之机（证见头汗出）的症候。“半在里半在外”并非少阳病的“半表半里”之症。本条的“半在外”是指症状中有“头汗出，微恶寒”的太阳表证，即病邪中有一半在太阳；“半在里”是指症状中有“心下满，口不欲食，大便硬”这一阳明里热初结之症，即病邪中一半在阳明。六、小柴胡汤可以治疗黄疸通常论及《伤寒论》者，常称茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤为伤寒治黄三方。对小柴胡汤治疗黄疸却很少提及，就连方剂学也很少论及。然而，仔细阅读《伤寒论》，就不难发现，仲景用小柴胡汤治疗黄疸是其经验之谈，不可忽略。在第231条，即《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧。一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这是一个肝胆胃热与脾湿相结合的湿热发黄的阳黄证。本证的临床表现与现代医学中的“病毒性黄疸性肝炎”的临床表现——目黄身黄，乏力嗜卧，肝区胀痛，腹满腹胀，小便色黄量少等症基本吻合。我们虽然不能据此而确定本条的黄疸就是病毒性肝炎，但与其他论及黄疸的汤证相比，本证之证情最为贴切，仲景用小柴胡汤治疗，开拓了小柴胡汤治疗黄疸之阳黄证的途径。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》是仲景治疗黄疸病的专论，在近于篇尾时总结性的指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤，必小柴胡汤。”这是仲景对小柴胡汤治疗湿热发黄的黄疸病的再次高度肯定，切勿等闲视之。但应当指出，小柴胡汤治疗的湿热发黄，是以湿热闭阻气机为主要病机，表现为肝胆胃热兼脾湿相合，出现肋胁及腹部胀痛，呕吐，乏力嗜卧，以此区别于茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤等症。必须说明，用小柴胡汤治疗黄疸是湿热蕴结的阳黄证，倘若属于寒湿凝结的阴黄证，就不可用小柴胡汤来治疗。仲景犹恐后人误用，特意在《伤寒论》第98条指出：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重”。这是从治疗禁忌的角度来论述了小柴胡汤不可用于寒湿发黄的阴黄证。七、小柴胡汤治疗少阳头痛证《伤寒论》第265条曰：“伤寒，脉弦细，头痛有热者，属少阳……”张仲景在这里虽然未言及用小柴胡汤治疗该证的头痛，是用了省略文笔。因为在少阳病全篇中，唯有小柴胡汤一方，足以说明是应用小柴胡汤来治疗。所以在点出头痛属少阳之后，就不再提治以小柴胡汤了，是不言而俞之事。少阳头痛的特点是，头痛时多伴有口苦目眩，舌苔白，脉弦。或偏头痛，或两侧头痛、心烦易怒，每遇请志不遂而加重等。头痛一证，在临床中是常见病和多发病，又常常缠绵难愈，我们能在辨证论治头痛病人的过程中，在掌握除湿法（羌活胜湿汤）、豁痰法（半夏白术天麻汤）、补虚法（补中益气汤或圣愈散）、化瘀通窍法（通窍活血汤或血府逐瘀汤）、等诸法之外，多此小柴胡汤和解疏郁一法，岂不幸矣。八、小柴胡汤治疗肝热犯胃呕吐证肝与胃之间土木相关，肝寒犯胃则呕吐，以吴茱萸汤治疗，这一证治早已被医家所重视。但肝热同样亦可犯胃而呕吐，却偏为人们所忽略。殊不知肝热犯胃之呕吐，用小柴胡汤治之，这是仲景的宝贵经验。第379条《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”伤寒注家多将此条证情释为“厥阴病转出少阳”的证治。究其理由，恐为小柴胡汤主治少阳病，而本证仲景又以小柴胡汤治之，遂将其解释为“厥阴病转出少阳”。其实不然，成无己在《注解伤寒论》中曰：“呕而发热者，柴胡汤证具”，而不说少阳证具，确为真知灼见之言。这是因为少阳证其义狭，而柴胡汤证其义广（凡小柴胡汤所治之证，统称为柴胡汤证），两者的概念不同，少阳证仅是柴胡汤证中之一证。我们再从条文排列的先后顺序分析，就不难发现，本条的前一条是第378条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，是论肝寒犯胃之呕。本条是论肝热犯胃之呕。一寒一热，前后两条互应，启迪颇深，寓意良苦。《伤寒论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤具即是其例。”本条“呕而发热者，小柴胡汤主之”是属柴胡汤证，不属少阳证。因为一不见往来寒热，二不见胸胁苦满，口苦咽干等少阳主证，证情仅表现为“呕而发热”。因此，我们在学习“呕而发热者，小柴胡汤主之”一条时，应当理直气壮地说小柴胡汤治肝热犯胃之呕或厥阴热呕。九、小柴胡汤治疗发热柴胡可以退热，已为临床医生所熟知，小柴胡汤亦可退热，更应为临床医生所熟知。第394条：《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”本证的唯一临床表现就是发热，别无他症可言，仲景以小柴胡汤治之，说明小柴胡汤可治发热。那么，这种发热是表热还是里热？是虚热还是实热？就需要我们作进一步的探讨。综观经文，发现前一条，即第393条中，已明言“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。若有宿食者，加大黄如傅基子大五六枚”。若将第394条和393条合而观之便可得出以下结论，伤寒差后发热有四种可能：1、伤寒差后复感外邪而发热，其证当见有脉浮、头项强痛等，以汗解之；2、伤寒差后，病人大进饮食以补其身，胃肠道引起宿食积热，所谓“食复”，其证当见大便难而舌黄，治以下解之；3、伤寒差后，因操劳过早或过度，致使其病复发（所谓“复劳”），治以枳实栀子汤；4、伤寒解后发热既无饮食所伤，又非起居不慎之外感，亦无“劳复”之情这种发热在脉证表现上非表非里，非寒非热，非虚非实，找不到明显的原因，仲景统以小柴胡汤治之。这是小柴胡汤证治的又一主要内容。近人用小柴胡汤治疗某些“发热待查”、“无名热”的临床报道屡屡，收效甚捷。穹其理法，仍源于仲景，并非今人对小柴胡汤之活用。十、小柴胡汤治疗大便难大便秘结不通或艰涩难出者，大抵有如下原因：阳明府实证（宜承气类治之）；肺与大肠相表里，肺气不降引起的便秘证（栝楼薤白汤加味）；阴虚而胃肠津亏便难（增液汤法治之）；血虚便秘（济川煎法治之）；虚兼里热实证（增液承气汤法治之）；脾约证（麻仁丸治之）；气虚便秘（四君子汤法治之）等。但在临床中尚有上述诸证情之外的便秘者，即肝胆气滞，胃肠府气不畅之便秘，便属此情，以小柴胡汤治之而愈，其法仍遵仲景之意。小柴胡汤治疗便秘，见于《伤寒论》第230条，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”。虽言其阳明病，但舌苔白而未黄，知里热府实未成，仅仅是“不大便而呕”，只“胁下硬满”而无腹满胀痛，此是肝胆气滞，阳明胃肠府气不下所致气逆而呕和不大便。用小柴胡汤治疗，功在调畅气机。《神农本草经》云：柴胡“主心腹肠胃气结”。《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”又云：“产后郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出……大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之”。其义即取《伤寒论》第230条服小柴胡汤后可使“上焦得通，津液得下，胃气因和”之义也。由此可见，大便秘结难出者，不仅有气虚无力运化者，阳明里实热结者、津亏便难者、寒实积滞者（温脾汤证）诸情，尚有气郁便难出者。综上所述，小柴胡汤之证治，上可及于头目，中可见于胸胁，下可达于血室，既可和解少阳，枢机得利，使三焦通畅，又可疏肝解郁，调畅气机，理血散结。阳明之里。仲景于小柴胡汤方之后的注文中列举了七个加减变化之法，乃举例而言，示人以法，旨在说明小柴胡汤可以随证加减。《伤寒论》中以小柴胡汤为底方进行衍变化裁出的柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤等诸方。亦可看作是仲景对小柴胡汤随证加减变化而运用的举隅。尤其是柴胡桂枝汤的出现，为小柴胡汤与其他方合而用之、为合方的出现开拓了先河。后世的柴胡陷胸汤、柴平汤、柴胡建中汤等诸方，即是师宗仲景柴胡桂枝汤的合方之法而成。