胎儿脐疝的超声诊断
概念
脐环
胚胎期体褶卷折分化成原始的脐环。脐环是脐带的羊膜与胎儿腹壁皮肤，二者汇聚的解剖依托，只有脐环正常，脐带腹壁插入才正常。胎儿脐环声像不能直观显示，只能通过脐带腹壁插入正常与否来判断。
脐环的弹性纤维具有类括约肌的收缩功能，胎儿分娩断脐后，脐血管、脐尿管的退化闭锁有助于脐环的收缩闭合，从而形成一个闭合的“瘢痕”。
胎儿脐疝儿，胚胎期脐环分化发育正常，胎儿腹壁的皮肤、肌肉、筋膜等正常发育。而脐膨出胎儿，胚胎期脐环分化发育异常，继而腹壁的皮肤、肌肉、筋膜等腹壁结构发育异常，腹壁出现裂隙。在胚胎期就已存在的缺陷，决定了脐膨出胎儿不存在正常的脐带腹壁插入。
图1 胎儿脐疝模式图。该图为腹正中皮肤切开掀起，示：腹壁结构正常，脐带插入脐环，脐环四周皮肤完整。包块主体是滑向脐带的一侧。
图2 胎儿脐疝儿出生后照片。注意脐带羊膜与腹壁皮肤移行过渡情况。覆盖脐环的皮肤呈“袖口”样伸出一段与脐带根部羊膜连续。疝囊包块并没完全被脐环上“袖口”样皮肤包裹。
图3脐膨出模式图。该图为腹正中皮肤切开掀起，展示腹壁结构异常，缺损不完整的脐环，腹直肌不附着剑突，往外侧附着肋缘，没有腹白线；脐带插在膨出包块顶端。
病理机制
胎儿脐疝的发病机制尚未明确，有多个假说。这些理论的共同点都指向与生理性脐疝相关。
妊娠第6周，肝肾发育的同时，肠袢开始快速生长，而腹腔容积的增长相对滞后，导致腹腔内肠袢突入脐腔内，形成生理性脐疝。至孕10-12周，腹腔容积增大，肠袢陆续从脐腔返回腹腔，生理性脐疝消失，脐环收缩脐腔闭锁。当调控这个生理过程的某种机制失调（已有证据证实，脐腔内肠袢间粘连和（或）肠袢与脐带壁粘连），导致部分肠袢持续滞留在脐腔，形成胎儿脐疝。而脐疝是因腹腔压力升高，肠袢被动地自脐环部位腹壁薄弱处膨出，两者机制完全不同。
两者发病机制的不同，脐疝的特征性表现——疝囊被覆完整的皮肤，胎儿脐疝儿则不存在。胎儿脐疝疝出在脐腔的肠袢，里层被覆腹膜，外层大部分被覆脐带的羊膜，脐带根部的小部分被覆一小段“袖口”样伸出的皮肤。部分脐疝疝囊可自行还纳腹腔或腹压升高时疝囊更明显。胎儿脐疝，早孕期形成脐腔内包块后，疝出肠袢从不会自行返回腹腔。
胎儿脐疝与脐疝是两种不同疾病。
流行病学与临床表现
胎儿脐疝在活产新生儿中的发生率是1：5000。
疝囊内容为中肠（小肠），其特征性临床表现是，疝囊颈部脐环上方小段“袖口”样皮肤。“袖口”样皮肤是临床胎儿脐疝与脐膨出鉴别的标签。胎儿脐疝伴发畸形少见，少见染色体异常，预后良好。
超声诊断与鉴别诊断
胎儿脐疝的超声诊断标准：
1、脐带根部见肠袢包块，包块为等回声或高回声（相对脐水平腹腔 内回声），包块内可见蠕动性。
2、脐带腹壁插入位置正常（正常脐环）。
图4 脐带根部等回声包块，内见蠕动性，脐带腹壁插入正常。（脐带腹壁插入位置正常，即脐带插在正常的脐环上。证据：切面图中脐带连接腹壁，脐带两侧缘与腹壁皮肤连续。）
图5 CDFI显示脐带腹壁插入。
鉴别诊断：
胎儿脐疝包块形态与小型脐膨出形态相似，胎儿脐疝儿脐带腹壁插入正常，而脐膨出胎儿脐带插在脐部包块上。
图6 胎儿脐疝。脐带腹壁插入正常。
图7 小脐膨出。脐带插在包块上。
后记
胎儿脐疝常误诊为小型脐膨出。小型单纯肠型脐膨出，染色体异常发病率高，须行有创产前诊断，其孕期管理与胎儿脐疝不同。胎儿脐疝误诊为脐膨出，行保守治疗会出现严重并发症肠坏死，误诊还可能给孕妇及其家人带来严重焦虑。
胎儿脐疝的正确诊断，可避免分娩断脐带时肠管的医源性损伤。单纯胎儿脐疝外科治疗简单，还纳肠管行脐成形术即可。
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完
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