张琪治疗慢性前列腺炎及增生经验。 【中医临床经验版】

张琪教授从事中医肾病研究多年，对于慢性前列腺炎及增生的治疗具有真知灼见。大量临床实践证明，中医药治疗本病，不仅可以有效缓解症状，而且能巩固远期疗效，提高机体免疫力，防止复发，改善生活质量。
　　一、补肾祛瘀 寓攻于补
　　前列腺炎属于常见、多发病，以尿频、尿急、尿痛、尿线细、尿等待、尿分叉、小腹胀为主要临床表现。急性前列腺炎初起易于治疗，西医静点抗生素，或口服清热解毒利湿中药，如龙胆泻肝汤加肉苁蓉、盐黄柏，或八正散之类往往收效显著 医学 教育网搜集整理 。但慢性前列腺炎则大多好发于中老年，以增生为主，阻塞尿路，以致小便点滴而出，甚则闭塞不通，相当于“癃闭”范畴，病势缠绵。医学教育网
　　张老指出，本病主要与中老年肾气虚弱，下元阳气不足密切相关。肾中的阴阳化合产生肾气，肾气匮乏，肾元亏虚，则膀胱气化无力，痰浊瘀血内生，加之正气不足，无力驱邪外出，以致气滞，血瘀，湿热，痰浊交互为患，阻滞不化。
　　本病主要责之于肾，肾元虚弱为病之本，湿浊阻滞为病之标，本虚标实。慢性前列腺炎病人临床表现，往往为肾虚与湿浊并见，如腰酸膝软，倦怠无力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，性欲减退，梦遗早泄或阳强易举，五心烦热等症状，同时伴有会阴部坠胀，阴茎、骶骨、肛门及下腹不适，尿急、尿频、尿道灼热疼痛，小便淋漓不畅，点滴而出，甚则尿闭。在治疗上要时刻注意标本兼顾，消补兼施，调补肾中阴阳与清热利湿、活血化瘀相辅相成，方能取得满意疗效。如果单纯强调利尿通淋，应用清热利湿之八正散，萆薢分清饮之类，不仅不能改善排尿状况，反而更伤肾中元阳，犯“虚虚”之戒，出现腰酸膝软，倦怠乏力，梦遗早泄，头晕耳鸣等症状加重；相反如果片面着眼于腰酸膝软，梦遗早泄等肾虚症状，强调补益肾气，一味应用桂附熟地之类，则使阻滞之湿热瘀血痰浊更甚，犯“实实”之戒，导致小便不利症状进一步恶化。
　　在慢性前列腺炎及增生的治疗上，张老强调扶正与祛瘀并重。补益肾气助膀胱气化以扶正，清热利湿活血软坚以祛瘀。对于补肾，张老指出，生理上肾阴、肾阳都是以肾的精气作为物质基础，二者相互依存，相互制约；病理上如某一方面不足而表现为肾阴虚或肾阳虚，或久病失治，导致阴损及阳或阳损及阴，出现阴阳两虚，则必须根据具体病情，或于阴中求阳，或于阳中求阴，或阴阳并补，因证制宜。对于祛瘀，张老主张清热泻火与消痰软坚并用，往往以生大黄、桃仁，三棱、莪术，甲珠、皂刺等功专而力捷之药为药对，药简而效宏。
二、阴阳两虚 专方专治
　　张老指出，慢性前列腺炎最多见的两种证型，一为肾中阴阳亏耗，湿热蕴藉之证。主要表现为小便淋漓不畅，尿道疼痛，伴腰膝酸痛，喜按喜揉，卧则减轻，遇劳加重，倦怠无力等症状。治宜滋阴助阳，清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。滋肾通关丸又名通关丸，滋肾丸，《兰室秘藏·小便淋闭门》谓“治不渴而小便闭，热在下焦血分。”由知母，黄柏，肉桂三味药组成。慢性前列腺炎及增生往往为肾中阴阳俱虚，膀胱气化不利，湿热蕴藉，闭塞其流所致，故以黄柏以清热除湿，知母滋肾水而充阴，然“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”只顾滋阴，不知助阳，则阴中不生，故辅以肉桂反佐助阳，俾阴得阳化，则膀胱气化出焉，小便自然通利。张老临床常以此方与八味肾气丸合用调补肾中之阴阳，加活血消坚之品以消其瘀滞。如果下焦湿热症状明显而出现尿色黄赤，尿道灼热疼痛，舌根部苔黄厚腻，脉弦滑数者，可以酌加瞿麦，扁蓄，蒲公英，地丁，白花蛇舌草等以清热利湿解毒。二为肾阳虚衰，膀胱湿热，寒热互结之证。主要表现为会阴部以及睾丸胀痛，发凉，同时伴有腰膝冷痛，喜温喜按，手足不温等症状。治宜温阳利湿，清热解毒。张老临床喜用薏苡附子败酱散加蒲公英、瞿麦、竹叶清热解毒利湿。如果腰痛明显，可加熟地、山芋等温阳益气之品。薏苡附子败酱散，原本为治疗肠痈，内脓已成的代表方剂。这里张老用以治疗慢性前列腺炎及增生，同时伴有尿路感染，或前列腺液检查大量白细胞，经过大量抗生素及中药清热解毒治疗无效者。其中薏苡仁利水渗湿，清热排脓；败酱草清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛；祛除在里之湿热瘀滞；再加以附子补火助阳，温补命门；同时借附子之辛热以行瘀滞之气。三药相合，共奏补肾助阳，清热利湿解毒之效。其中薏苡仁用量一般为30g，败酱草为50g，附子一般为10～15g。在祛瘀药物的应用上，张老往往以大黄、桃仁为药对，认为生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，除治阳明实热，具有泻下作用，又能通利小便，清热泻热，化痰止血。桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结、血燥、血秘，通润大便，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞。于方中加入大黄、桃仁活血化瘀，通利泄热，以消其瘀滞，破瘀血以利水道；大黄又善治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但是应该注意用量，张老一般用量为7～15g，多用则易导致泄泻；桃仁一般用量为15～20g。实践证明，前列腺方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，且远期近期效果均理想。
　　对于前列腺增生严重，而不适于手术者，张老一般加用：（1）三棱、莪术等破血软坚之品，可使其增生变硬的前列腺质地变软，体积缩小。三棱、莪术通肝经积血，善治老癖癥瘕积聚结块。足厥阴肝经过小腹环阴器，而前列腺正为肝经所过之处，故用之功专而力捷。张老认为三棱莪术既善于破血，又善于调气，补药中以之为佐使，不仅使药补而不滞，且消补合用消积逐瘀之力愈大。前列腺增生相当于“癥瘕”范畴，对于增生明显或质地坚硬者，必用三棱、莪术等破血消坚之品方可取效，其他消坚散结之品亦可辨证选用，如海藻、昆布、甲珠、皂刺、王不留、夏枯草等。（2）橘核、荔枝核。橘核入肝经，理气散结止痛；荔枝核入肝经，行气散寒，二药相伍不仅对于慢性前列腺炎及增生具有良好的治疗作用，还可以作为治疗下焦诸病的引经药。（3）川楝子、小茴香。川楝子苦寒入足厥阴肝经，除湿热，清肝火，疏肝气，治疝痛；小茴香辛温入肝肾经，温中散寒，行气止痛，专治膀胱及肾间冷气。两药相伍，一寒一热，为临床治疗男子前阴病的要药。慢性前列腺炎及前列腺增生往往寒热错杂，“寒包热症”为一般前列腺炎及前列腺增生的病理特征，寒热并用必不可少。医学教育网
　　三、典型病例
　　１．史某，男，71岁。1999年4月17日初诊。患前列腺增生20余年，近1月以来小便不通，点滴而下，小腹胀痛难忍，尿常规WBC30～40/HP。西医诊为前列腺增生合并尿路感染。终日导尿，痛苦不堪，曾静点多种抗生素，服八正散之类20余剂，无明显疗效。刻下小便滞涩不畅，尿道灼热不适，小腹以及会阴部坠胀疼痛，腰部酸痛乏力，大便秘结2～3日1行，舌质红，脉弦滑而稍数。辨证为肾阳衰微，下元虚寒，湿热痰瘀，阻塞水道之癃闭。治以调补肾中阴阳，清热利湿。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品：熟地25g，山芋15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，黄柏15g，知母15g，肉桂10g，附子10g，瞿麦20g，扁蓄20g，车前20g，石苇15g，大黄10g，桃仁15g，甘草15g。水煎，日1剂，早晚温服。
　　服药21剂，小便可以自行排出，但仍不甚通畅，尿道灼热基本消失，腰酸痛，小腹及会阴胀痛大减，大便日1行，但排出仍然不爽，尿常规WBC(白细胞)8～10/HP（高倍视野）。嘱继服此方。
　　再服14剂，尿常规恢复正常，排尿基本通畅，但仍有尿频、尿等待、尿线细、尿分叉现象，偶尔觉小腹会阴部坠胀，大便日１次，排出顺利。舌质紫，脉沉弦。此为热邪已去，湿浊痰瘀阻滞下焦，导致水道不畅。治以补肾助阳，化瘀利湿。 医学 教育网搜集整理
　　处方：知母15g，黄柏15g，肉桂10g，附子10g，熟地25g，山芋15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，三棱15g，莪术15g，桃仁15g，土虫5g，瞿麦20g，扁蓄20g，橘核15g，荔枝核15g，川楝子15g，小茴香15g。水煎，日1剂，早晚温服。
　　连续11次复诊，以上方加减化裁，共服药80余剂，诸症消除，前列腺检查质地变软，体积缩小小便恢复正常，随访1年，无复发。
　　2.王某,男,35岁。1999年5月24日初诊。述高中时代起患前列腺炎，时有发作。结婚已4年，一直未育，配偶体检一切正常。西医诊为慢性前列腺炎，曾多方治疗无明显效果。刻下尿道涩痛，每于尿后有少许脓性分泌物流出，小腹部、会阴部以及睾丸冷痛坠胀，腰膝酸软，倦怠乏力，头晕耳鸣，性欲减退，夜寐多梦，梦遗早泄，畏寒肢冷，虽时值初夏仍穿毛衣，得温则诸症有所减轻，舌苔白，脉沉而无力。前列腺液常规检查，WBC40～50/HP，卵磷脂小体（+）；精子计数56?09/L，活动度42%，畸形精子35%。辨证为肾阳不足，膀胱湿热，久病必瘀。治以温阳利湿，清热化瘀解毒。方用薏苡附子败酱散加减：附子15g，薏苡仁30g，败酱草50g，蒲公英30g，金银花25g，竹叶15g，瞿麦15g，熟地20g，山芋15g，山药15g，川楝子15g，橘核15g，茴香15g，鹿角霜20g，芦巴子15g，芡实15g，金樱子20g，丹参15g，桃仁15g，赤芍20g，甘草15g。水煎，日1剂，早晚温服。
　　服药14剂，尿道症状明显减轻，白浊消失，小腹会阴部不适大减，夜寐改善，畏寒明显减轻，梦遗早泄有所好转，前列腺液检查，WBC3～5/HP，卵磷脂小体（+）。
　　先后复诊7次，共服药60余剂，前列腺液检查及精子常规均恢复正常，同年10月其妻妊娠。
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