【来稿选登】柴胡桂枝干姜汤的运用体会
《经方》杂志
第20180729期
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柴胡桂枝干姜汤的运用体会
作者/赖晓玲 广东省汕头市龙湖区
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”原方组成：柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）。历代医家对本方的病机有不同见解，刘渡舟教授在《伤寒十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”遂刘老提出“胆热脾寒”这一病机，笔者谨遵这一病机，验之临床，确非虚语。只要符合“胆热脾寒”这一主要病机，无论何病，用之皆效如桴鼓。现列举数案如下：
烦躁失眠
患者，男，48岁，2017年8月30日就诊，烦躁失眠三年。患者于三年前遇一变故后遂致烦躁失眠，口苦臭，胸闷腹胀，大便溏，日2-3次，身体日见消瘦，神情焦虑，惧怕至医院体检，曾至多家中医诊所就诊，予中西药治疗无显效，舌暗红苔根部黄白腻，脉弦缓。患者脾阳不足，肝胆疏泄失司，予柴胡桂枝干姜汤疏泻少阳、温太阴之寒：
柴胡24g 黄芩15g 桂枝10g 干姜10g 生牡蛎20g 生龙骨20g 天花粉20g 炙甘草5g 厚朴10g 夜交藤30g 六剂。
9月10日二诊，患者诉服药后夜寐明显好转，精神转佳，情绪仍有波动，大便偏软，日一次，量适中，但有不尽感，无口干口苦，饭后腹部少许胀满，予上方加枳壳10g 神曲10g 炒麦芽15g五剂，药后腹部胀满消失，纳眠精神良好，大便尚可，予守方续服两月，至今无异常。
患者，女，40岁，2017年9月3日就诊，脱发三个月。患者诉洗发时头发成把脱落，晨起枕巾落发一片，头发已见稀疏。患者今年来因工作、生活上遇事不顺，操劳焦躁，心悸胸闷，气短乏力，纳差失眠，口干口苦，大便稀溏与便秘交替出现，月经量少，带下偏多色青黄，舌稍红苔薄黄腻，脉沉弦。辨为肝胆郁热、脾虚血虚夹湿，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：
柴胡18g 桂枝10g 干姜5g 黄芩12g 天花粉30g 炙甘草5g 生牡蛎20g 生龙骨20g 当归10g 白芍15g 川芎10g 白术10g 茯苓15g 泽泻10g 枳壳10g 三剂。
2017年9月7日二诊，患者心情好转，心悸胸闷缓解，睡眠稍安，大便软，日一行，效不更方，于上方加夜交藤30g，续服五剂。
2017年9月14日三诊，患者心情舒畅，诉近日脱发已见减少，纳眠可，心悸胸闷若失，予守方治疗两个多月，患者神清气爽，头发渐生，随访至今，病未复发。
患者，女，60岁，2018年2月17日就诊，夜间口奇干一年余。患者诉夜间睡觉时口中奇干，舌头运转困难，吞咽困难，夜间须捧热开水频频滋润口腔，多次易医均无效，服药后大便反稀溏，日数行，双肩臂酸痛，抬举受限，舌淡胖苔白，脉沉弱。此病久治不愈，且夜间口干舌燥不能入睡，患者抑郁难解，且脾阳素虚，夜间阴寒凝重，阴盛阳衰，脾阳不振，运化无权，津液不能疏布上承，故口干难忍；寒湿内停，经络不通则痛。予柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡15g 肉桂10g 干姜8g 黄芩6g 甘草5g 天花粉30g 生牡蛎20g 茯苓15g 细辛5g 威灵仙15g 三剂。
2月20日复诊，患者一进门即笑颜逐开，诉药后夜间口中已有津液滋润，双肩臂酸痛亦减轻，大便日2次，仍稀溏，舌脉如前，予原方干姜用量改成10g，黄芩用量改成3g，五剂续服，后随访痊愈。
患者，女，34岁，2017年1月5日就诊，婚后4年未孕，末次月经为2016年12月16日。患者婚后一直未孕，曾至医院行妇科B超检查，示：盆腔积液；行输卵管造影术检查示：输卵管通畅；性激素和免疫因素不孕不育血清学检查均未见异常，已于多方求医未果。患者平素月经衍期，经量少，经色偏暗，带下多白粘，行经时下腹隐痛。患者体倦乏力，胸闷纳差，进食后腹满不适，吃生冷之物亦腹痛腹泻，晨起轻口苦，口干不欲饮，舌暗红苔白稍黄腻，脉沉弦。患者多年不孕，忧思敏感，肝郁成疾，肝血不足，脾阳虚损，当疏肝养血、温补脾阳，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：
柴胡15g 肉桂10g 干姜8g 黄芩10g 天花粉10g 生牡蛎15g 炙甘草5g 当归10g 白芍15g 川芎10g 苍术10g 茯苓15g 泽泻15g 香附10g 神曲10g枳壳10g五剂。
2017年1月10日二诊，患者自觉精神、胃口好转，腹满胸闷明显减轻，大便正常，无口干口苦，舌暗红苔薄白腻，予上方改黄芩用量为5g，续服七剂。2017年1月18日三诊，患者诉昨日月经来潮，无下腹隐痛，经色较前稍红，精神、纳眠、二便均正常，予原方稍适增减继续治疗至2017年2月26日，患者月经过期未至，遂自购早孕试纸测试，结果显示阳性，患者将信将疑，再至医院行尿妊娠试验，亦为阳性，患者喜极而泣，前来报喜，余嘱安心养胎。
2017年3月10日查B超示：宫内早孕，约7+周大小，胚胎存活，后顺产一男孩，众人皆欢。
患者，女，62岁，2018年2月27日就诊。胸闷憋气欲死感两年。患者于两年前开始出现胸闷，日渐加重，渐觉胸闷痛控背，憋气欲死，甚至有时昏扑倒地，中西医治疗均无效，遂至省城大医院住院治疗，各方面检查均未见明显异常，医生怀疑心梗先兆，予行冠状动脉造影术检查，亦未见异常。出院后症状无改善，更因桡动脉插管后增添右手臂酸痛症状。患者全身乏力，头晕，胸闷纳差，右手臂酸痛抬举无力，怕冷，四肢末梢冰凉，时觉全身发热，但用体温计测量体温正常，心烦或激动时易头汗出，口微苦，咽干口干不喜饮，大便细软难行。舌暗红苔薄白，脉沉弦。综观患者的症脉表现，胸闷、口苦、咽干、心烦辨为少阳病无疑，少阳枢机不利，阳气内郁，不能宣发，故头汗蒸于上，阳气不能布达四肢故四末冰凉；少阳疏泄不利，气机逆乱，壅遏元神清窍，故有时昏扑倒地；少阳气机郁遏，太阴之气不和，脾失建运，脾阳受损，故见纳差、乏力，大便细软难行、口干不欲饮之症，故选用柴胡桂枝干姜汤疏泻少阳兼温脾寒，并遵原方之用：
柴胡24g 桂枝9g 干姜6g 天花粉12g 黄芩9g 牡蛎6g 炙甘草6g 三剂。
2018年3月15日二诊，患者诉服药后各方面症状均见好转，遂自行在外药店抓取五剂续服，现觉精神转佳，轻胸闷，无憋气欲死、昏扑状，怕冷减轻，无发热感，方已取效，效不更方，予原方续服十五剂后，患者自觉胸闷憋气等症状均消失，故提出停药观察，至今未再复诊。
体会：
柴胡桂枝干姜汤主要以柴胡、黄芩清利肝胆郁热，干姜、炙甘草温补脾阳，桂枝交通寒热阴阳，天花粉、牡蛎生津止渴。该方运用时要谨守病机，并根据临床实际灵活调整药物用量比例。当患者同时有血虚湿停的症状时，选用柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散合方治疗，常收桴鼓之效。寒热虚实之辨，犹如天壤，药符病机，收效亦速。
